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血液透析用水标准及质控操作实务

前言

在血液透析治疗中，患者每周需要长时间、高频率地接触大量透析液，而透析液的主要成分便是经过特殊处理的水。可以说，血液透析用水的质量直接关系到患者的治疗效果与生命安全。看似普通的“水”，在血液透析这一特殊场景下，其纯度要求远高于日常饮用水，甚至达到了制药用水的级别。因此，严格执行血液透析用水标准，并建立科学、规范的质量控制体系，是每一个血液透析中心（室）日常管理中不可或缺的核心环节。本文将结合实践经验，深入探讨血液透析用水的标准内涵与质控操作的关键要点。

一、血液透析用水标准解析

（一）标准的定义与重要性

血液透析用水，并非简单的自来水或普通纯净水，它是指经过一系列严格处理工艺，去除了绝大部分污染物（包括微生物、化学物质、颗粒物等）后，符合特定质量要求，用于制备透析液或直接接触透析器膜的水。由于透析过程中，患者的血液与透析液通过半透膜进行物质交换，若水中含有有害成分，极易通过膜进入血液，引发急性或慢性并发症，如溶血、中毒、感染等，严重者可危及生命。因此，制定并遵循统一的血液透析用水标准，是保障医疗安全的基石。

（二）核心标准内容

目前，我国医疗机构普遍遵循的是国家相关部门发布的《血液透析及相关治疗用水》标准。该标准对血液透析用水的各项指标做出了明确规定，其核心在于对水中污染物的严格限制。

1.微生物指标：这是血液透析用水质控的重中之重。标准对细菌总数和内毒素含量有严格要求。细菌总数需控制在极低水平，通常以CFU/ml为单位，并设定了干预水平和行动水平，以便于日常监测和及时处理。内毒素作为革兰氏阴性菌死亡后释放的物质，同样具有极强的致热原性，其限值更为严苛。

2.化学污染物指标：血液透析用水中常见的化学污染物包括钙、镁、钠、钾等无机离子，以及氯、氯胺、重金属（如铅、铜、锌、砷等）、有机物等。这些物质即使在低浓度下，长期接触也可能对患者造成慢性损害，如骨病、贫血、神经系统损伤等。标准针对这些污染物均设定了严格的允许浓度上限。例如，游离氯和氯胺的存在会导致溶血，其限值要求近乎于零。

3.其他指标：除了上述主要污染物，标准还可能涉及水的硬度、pH值等物理化学特性，以及用于水处理系统的材料安全性要求，确保不会有有害物质从管道、滤膜等材质中溶出。

理解这些标准，不仅要知晓具体的限值，更要明白其背后的临床意义，以及为何某些指标的要求会如此严格。这有助于在实际工作中更好地执行质控措施。

二、血液透析用水质量控制操作实务

血液透析用水的质量控制是一个系统性的工程，贯穿于水处理系统的设计、安装、日常运行、维护保养及定期监测的全过程。

（一）水处理系统的日常维护与监测

1.预处理系统：预处理是保证后续反渗透（RO）系统高效稳定运行的前提。

*石英砂过滤器：需定期进行反洗，去除截留的颗粒物，防止滤层堵塞，影响流速和过滤效果。反洗周期应根据原水浊度和运行压差来合理设定。

*活性炭过滤器：主要用于吸附余氯、有机物及部分重金属。活性炭有一定的吸附容量，需根据处理水量和污染物负荷定期更换。同时，要监测出水中的余氯含量，确保其被有效去除，一旦接近失效临界点，应及时更换。

*软水器：用于去除钙、镁离子，降低水的硬度，保护RO膜。需定期再生，再生剂（通常为氯化钠）的用量和再生程序应严格按照设备说明执行，并监测出水硬度。

2.反渗透（RO）系统：RO系统是制备高纯水的核心设备。

*膜组件的维护：RO膜是精密部件，对进水水质和操作条件敏感。应严格控制进水的温度、pH值、压力和SDI值（污染指数）。运行中需密切关注产水量、脱盐率、进出水压力差等关键参数。若产水量明显下降或脱盐率降低，可能提示膜污染或损坏，需及时进行化学清洗或更换。

*化学清洗：当RO系统出现性能下降时，应根据污染类型（如无机垢、有机物污染、微生物污染）选择合适的清洗剂和清洗方案进行清洗。清洗应由经过培训的专业人员操作，避免因清洗不当对膜造成损伤。

*停机保护：若系统需长时间停机，应按照操作规程对RO膜进行保护处理，防止膜干化、微生物滋生或结冰损坏。

3.供水系统：包括储水罐、循环管路和分配系统。

*储水罐：应具备空气过滤装置，防止空气中的污染物进入。内部应光滑无死角，便于清洁和消毒。定期对储水罐进行清洗和消毒，可采用化学消毒（如过氧乙酸、次氯酸钠）或热消毒方式。

*循环管路：保持一定的循环流速，避免水流停滞导致微生物滋生。定期对管路进行消毒，消毒后需彻底冲洗，确保消毒剂残留符合标准。

*取样点设置：应在水处理系统的关键节点设置取样点，如RO产水出口、储水罐出口、透析机入口等，以便全面监测水质。

（二）水质取样与检测

1.取样方法：取样过程本身应避免引入污染。取样容器需洁净、无菌（针对微生物