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离婚协议补充条款——子女医疗费用承担执行范本

甲方（男方）：_______

住址：_______

乙方（女方）：_______

住址：_______

鉴于甲方与乙方于____年____月____日签订的离婚协议，双方就子女抚养、财产分割等事项达成一致意见。现因子女医疗费用承担问题，双方经协商一致，就子女医疗费用承担执行事宜达成如下补充条款：

一、子女医疗费用承担原则

1.子女在治疗期间产生的医疗费用，包括但不限于门诊费、住院费、手术费、药费等，由甲乙双方共同承担。

2.甲方承担医疗费用的比例为_____%，乙方承担医疗费用的比例为_____%。

3.甲方和乙方应按照各自承担的比例，在子女治疗期间及时支付相应的医疗费用。

二、子女医疗费用支付方式

1.子女医疗费用支付方式为现金支付。

2.甲方和乙方应在子女治疗期间，及时向医疗机构支付医疗费用。

三、子女医疗费用报销

1.子女在治疗期间产生的医疗费用，甲乙双方应按照各自承担的比例，向对方提供相关医疗费用票据。

2.甲方和乙方应在收到对方提供的医疗费用票据后____个工作日内，支付相应的医疗费用。

四、子女医疗费用争议解决

1.甲方和乙方在子女医疗费用承担过程中发生争议的，应友好协商解决。

2.若协商不成，可向人民法院提起诉讼，由人民法院依法判决。

五、其他

1.本补充条款与离婚协议具有同等法律效力。

2.本补充条款自双方签字之日起生效。

3.本补充条款一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（男方）：_______

签字：_______

日期：_______

乙方（女方）：_______

签字：_______

日期：_______