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免疫功能监测

免疫功能监测体检表

一、基本信息

姓名：

性别：

年龄：

职业：

联系电话：

手机号码：

邮箱：

二、病史信息

1.既往病史（请注明是否有以下疾病或手术经历）

-心血管疾病：

-呼吸系统疾病：

-消化系统疾病：

-免疫系统疾病：

-其他（请注明）：

2.家族病史（请注明是否有以下疾病）

-心血管疾病：

-呼吸系统疾病：

-消化系统疾病：

-免疫系统疾病：

-其他（请注明）：

三、生活方式

1.吸烟状况：

-是否吸烟：

-吸烟年限：

-日吸烟量：

2.饮酒状况：

-是否饮酒：

-饮酒种类：

-日饮酒量：

3.运动情况：

-是否定期锻炼：

-锻炼频率：

-锻炼方式：

四、免疫功能相关问题

1.近期是否出现过以下症状（请注明持续时间、频率）

-发热：

-咳嗽：

-恶心、呕吐：

-腹痛、腹泻：

-头痛：

-关节疼痛：

-皮肤病变：

-其他（请注明）：

2.近期是否接触过以下疾病（请注明发病时间、发病类型）

-流感：

-感冒：

-肺炎：

-其他传染病（请注明）：

3.近期是否使用过以下免疫相关药物（请注明药物名称、使用时间、用量）

-抗生素：

-免疫调节剂：

-疫苗：

-其他免疫相关药物（请注明）：

五、体检项目

1.血常规检查

-白细胞计数：

-红细胞计数：

-血红蛋白浓度：

-血小板计数：

-其他（请注明）：

2.免疫指标检查

-T淋巴细胞计数：

-B淋巴细胞计数：

-自然杀伤细胞活性：

-免疫球蛋白浓度：

-其他（请注明）：

3.炎症指标检查

-C-反应蛋白：

-血沉：

-白细胞计数：

-其他（请注明）：

4.免疫组化检查

-免疫酶标测定法：

-免疫荧光法：

-其他（请注明）：

5.病毒相关检查

-HIV抗体检测：

-乙肝病毒表面抗原检测：

-乙肝病毒e抗原检测：

-其他（请注明）：

六、其他指导

1.饮食指导

2.运动指导

3.免疫功能增强建议

请仔细填写以上信息，并根据医生或专业人士的要求进行体检。为了准确判断免疫功能，请提供详尽的病史和近期症状信息。体检结果将在一周内公布，医生将根据结果对您的免疫功能状况进行评估和建议。

注：以上内容仅为免疫功能监测体检表格，具体体检项目以实际情况为准。请在确认表格内容准确无误后进行体检。