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心理咨询服务协议模板范本

一、协议双方

甲方（来访者/服务接受方）：

姓名：[来访者姓名]

性别：[]

出生日期：[年月日]

联系电话：[来访者常用联系电话]

电子邮箱（可选）：[来访者电子邮箱]

通讯地址（可选）：[来访者通讯地址]

紧急联系人：[紧急联系人姓名]与甲方关系：[]联系电话：[紧急联系人电话]

乙方（咨询机构/咨询师/服务提供方）：

名称/姓名：[咨询机构全称或注册心理咨询师姓名]

（若为机构，需注明法定代表人或负责人：[]）

（若为个体咨询师，需提供执业资格证书编号：[]）

联系电话：[咨询机构/咨询师电话]

电子邮箱：[咨询机构/咨询师邮箱]

咨询地点：[主要咨询场所地址，如：XX市XX区XX路XX号XX室]

（若提供线上咨询，可注明：经双方同意，可通过[指定线上平台名称]进行远程咨询）

二、服务内容与目标

1.咨询类型：双方约定提供的咨询类型为：[]个体心理咨询/[]伴侣/婚姻咨询/[]家庭咨询/[]团体咨询（若为团体，请注明团体名称及性质）。

2.咨询议题（简述）：甲方希望通过咨询解决的主要议题或困扰包括：[请在此处简述，可附页]。

3.咨询目标：双方共同商定的咨询目标（可在咨询过程中根据实际情况调整）：

*短期目标：[]

*长期目标（若适用）：[]

4.咨询理论取向（可选）：乙方主要采用的咨询理论与方法取向（可简述）：[]。甲方了解并同意乙方在专业范围内选择合适的咨询技术与方法。

三、服务方式与设置

1.咨询方式：[]面对面咨询/[]视频咨询/[]语音咨询/[]其他：[]。

2.咨询时长：每次标准咨询时长为[通常为50-60分钟，请填写具体时长]分钟（不含必要的咨询前后准备与记录时间）。

3.咨询频率：双方约定初期咨询频率为：[]每周一次/[]每两周一次/[]其他：[]。具体时间安排由双方协商确定。

4.咨询地点：

*面对面咨询：[详细的咨询室地址，与乙方信息中的咨询地点一致或另注明]。

*线上咨询：通过双方约定的安全、保密的[具体平台名称或方式]进行。

5.首次访谈：首次访谈可能包含评估与诊断（若适用）、目标设定及咨询方案初步讨论，其流程和时长可能与后续常规咨询略有不同，双方已就此达成理解。

四、服务期限与费用

1.协议有效期：本协议自双方签署之日起生效，至[]年[]月[]日终止，或至双方约定的咨询目标达成/咨询关系结束时自动终止，以先到者为准。

2.咨询收费标准：人民币[]元/次（大写：[]）。

3.支付方式：[]现金支付/[]银行转账（账户信息：户名[]，开户行[]，账号[]）/[]微信支付/[]支付宝支付/[]其他：[]。

4.付费约定：

*[]单次咨询：每次咨询结束后即时支付本次咨询费用。

*[]预付套餐：甲方可选择一次性预付[]次咨询费用，共计人民币[]元。套餐费用需在首次使用前支付。套餐有效期为自购买之日起[]个月，逾期未使用完毕的部分，除非另有书面约定，否则不予退还。

5.迟到与缺席处理：

*若甲方预计迟到，应尽可能提前通知乙方。迟到时间将计入本次咨询时长，咨询仍按时结束，费用不变。

*若甲方需取消或更改预约，应至少提前[通常为24小时]小时通知乙方。

*未经提前通知或通知时间不足[约定小时数]小时的取消、迟到超过[例如：15分钟未到场]或无故缺席，甲方仍需支付本次咨询费用或从预付套餐中扣除相应次数。特殊情况（如突发疾病、不可抗力）下，双方可协商处理。

五、双方的权利与义务

（一）甲方的权利与义务

1.权利：

*有权获得乙方提供的专业心理咨询服务，并了解咨询师的专业背景。

*有权了解咨询的大致流程、主要方法、预期目标及可能的局限性。

*有权对咨询过程中的任何疑问提出询问，并获得乙方的专业解答。

*有权在任何时候终止咨询关系，但需按本协议约定承担相应费用。

*对咨询中涉及的个人隐私和信息享有保密的权利（详见本协议第六条）。

*若对咨询服务不满意，有权向乙方或相关监管部门提出投诉。

2.义务：

*应向乙方如实提供与咨询议题相关的个人信息和情况，若信息发生重大变化，应及时告知乙方。

*应按时支付咨询费用。

*应遵守咨询时间约定，如需变更或取消，应按约定提前通知。

*应积极参与咨询过程，努力实践双方商定的咨询目标和行动计划。

*应尊重咨询师的专业意见和劳动，遵守咨询机构的相关规定（