医疗失效模式与效应分析结合根本原因分析在代煎中药质量管理中的应用.docxVIP

·331·中国医院药学杂志2025年2月第45卷第3期ChinJHospPharm，Feb2025，Vol45，

·331·

·药学实践·

医疗失效模式与效应分析结合根本原因分析在代煎中药质量管理中的应用

鞠晓宇1，赵越2，3，唐贺1，于伟莉1，陈迎春1，关胜江4，程杰1（1.河北省中医院药学部，河北石家庄050011；2.河北省人民医院药学部，河北石家庄050054；3.河北省临床药学重点实验室，河北石家庄050054；4.河北省中医院院长办公室，河北石家庄050011）

［摘要］目的：探讨医疗失效模式与效应分析（healthcarefailuremodeandeffectanalysis，HFMEA）结合根本原因分析（rootcauseanalysis，RCA）在代煎中药质量管理中的应用效果。方法：组建分析团队，运用HFMEA分析代煎中药质量管理流程中的潜在失效模式，采用柏拉图确定关键潜在失效模式，再应用RCA法找出根本原因，拟定相应改进措施并评估干预后的效果。结果：改进措施干预后，6项关键潜在失效模式的风险优先级数（riskprioritynumber，RPN）值均显著下降（P＜0.05）；各环节工作差错率由0.10%降至0.03%(χ2=46.66，P＜0.0001）；投诉事件占比由0.07‰降至0.007‰(χ2=6.711，P=0.0096）；满意度评分由3.10升至4.23（P＜0.01）。结论：采用HFMEA联合RCA法用于代煎中药管理可有效降低差错发生，提高患者与药师满意度，保障患者用药安全。

［关键词］医疗失效模式与效应分析；根本原因分析；煎药中心；质量管理；中药煎药

［中图分类号］R977［文献标识码］A［文章编号］1001-5213（2025）03-0331-06DOI：10.13286/j.1001-5213.2025.03.14

ApplicationofhealthcarefailuremodeandeffectanalysiscombinedwithrootcauseanalysisinqualitymanagementofdecoctedtraditionalChinesemedicine

JUXiaoyu1，ZHAOYue2，3，TANGHe1，YUWeili1，CHENYingchun1，GUANShengjiang4，CHENGJie1（1.DepartmentofPharmacy，HebeiProvincialHospitalofChineseMedicine，HebeiShijiazhuang050011，China；2.Depart-mentofPharmacy，HebeiGeneralHospital，HebeiShijiazhuang050054，China；3.HebeiKeyLaboratoryofClinicalPhar-macy，HebeiShijiazhuang050054，China；4.Deanoffice，HebeiProvincialHospitalofChineseMedicine，HebeiShijiazhuang050011，China）

ABSTRACT:OBJECTIVETodiscusstheeffectofhealthcarefailuremodeandeffectanalysis（HFMEA）combinedwithrootcauseanalysis（RCA）inqualitymanagementofdecoctedtraditionalChinesemedicine（TCM）.METHODSAnanalysisteamwascreatedtoanalyzepotentialfailuremodesinthequalitymanagementprocessofdecoctedTCMbyHFMEA.Thekeypoten-tialfailuremodesweredeterminedbythePlato.RCAwasconductedtoidentifytherootcause，formulatecorrespondingcontrolmeasures，andevaluatethee