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输尿管结石临床诊疗全流程指南

输尿管结石作为泌尿外科的常见病与多发病，其诊疗过程需要兼顾精准诊断、个体化治疗及长期预防，以最大限度减轻患者痛苦、保护肾功能并降低复发风险。本文将系统梳理输尿管结石临床诊疗的完整路径，为临床实践提供参考。

一、诊断与评估：精准识别是前提

（一）临床表现：捕捉典型与非典型信号

输尿管结石的临床表现多样，典型症状为突发的腰腹部剧烈绞痛，可向下腹、会阴部及大腿内侧放射，常伴有恶心、呕吐。疼痛发作时患者辗转不安，难以忍受。多数患者会出现镜下血尿，少数为肉眼血尿。当结石合并感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，严重者可出现寒战、高热等全身感染征象。部分患者，特别是结石较小或处于慢性梗阻状态时，症状可能不典型，仅表现为腰部隐痛或酸胀感，易被忽视。

体格检查时，患侧肾区可有叩击痛，输尿管行程区域深压痛可能阳性。对于绞痛发作期的患者，腹肌紧张可不明显，这有助于与急腹症鉴别。

（二）辅助检查：明确结石与病情

1.尿液检查：尿常规是基础，可见红细胞，合并感染时白细胞及亚硝酸盐阳性。尿培养及药敏试验在怀疑感染时尤为重要，指导后续抗感染治疗。

2.血液检查：血常规可反映有无感染及感染程度（白细胞计数及中性粒细胞比例）。肾功能检查（血肌酐、尿素氮）评估肾脏受损情况。电解质、血钙、血尿酸等有助于排查结石成因。

3.影像学检查：

*超声检查：作为首选的初筛方法，可发现结石（强回声伴声影）、肾盂肾盏扩张积水情况，对阴性结石也有一定价值。但其对中下段输尿管结石的显示受肠道气体干扰较大，敏感性有限。

*腹部平片（KUB）：可显示约90%的不透X线结石（阳性结石），但对尿酸等透光结石（阴性结石）不显影，且难以判断结石与输尿管的关系及肾功能状态。

*静脉尿路造影（IVU）：曾是诊断的金标准，能清晰显示肾盂肾盏形态、结石位置、大小、梗阻程度及患侧肾功能。但需注射造影剂，对碘过敏、严重肾功能不全患者禁用，且显影质量受肠道准备、肾功能等因素影响。

*计算机断层扫描（CT）平扫：目前诊断输尿管结石最准确的方法，敏感性和特异性均极高，可发现任何成分的结石，明确结石大小、位置、数量，评估肾积水程度及肾周情况，还能同时排查其他腹腔脏器疾病。尤其适用于急诊肾绞痛患者，可快速明确诊断。

*逆行肾盂造影（RGP）：属于有创检查，主要用于IVU不显影或超声、CT难以明确诊断的病例，或同时需行内镜治疗时。

（三）鉴别诊断：排除相似病症

输尿管结石需与急性阑尾炎、异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性胆囊炎、胆石症、消化道溃疡穿孔、肠系膜上动脉栓塞、腰肌劳损、带状疱疹等疾病相鉴别。详细的病史询问、体格检查及针对性的影像学检查是鉴别诊断的关键。

二、治疗决策：个体化与阶梯化并重

输尿管结石的治疗目的是缓解疼痛、解除梗阻、保护肾功能、清除结石，并预防复发。治疗方案的选择需综合考虑结石的大小、位置、数量、成分、梗阻程度、肾功能状态、患者全身情况及治疗意愿等因素。

（一）治疗决策的考量因素

1.结石因素：

*大小：通常认为直径小于0.6cm的结石有较高的自行排出率；直径大于1cm的结石自行排出可能性小，多需积极干预。

*位置：输尿管上段结石体外冲击波碎石（ESWL）成功率相对较高，中下段结石输尿管镜治疗更具优势，但也非绝对。

*形态与成分：表面光滑、圆形结石较易排出；胱氨酸结石、一水草酸钙结石质地较硬，ESWL效果可能欠佳。

2.患者因素：

*肾功能：患侧肾功能受损程度是重要参考，严重梗阻需尽快解除。

*梗阻时间与并发症：急性完全性梗阻需紧急处理；合并感染（尤其是脓肾）时，需先控制感染，必要时先行引流。

*全身状况：高龄、基础疾病多的患者，需评估耐受手术的能力。

*既往治疗史：既往治疗失败史对后续方案选择有指导意义。

（二）保守治疗：观察与药物辅助排石

适用于结石较小（通常0.6cm）、表面光滑、无严重梗阻及感染、肾功能良好的患者。

1.一般措施：

*止痛：肾绞痛发作时，需及时有效止痛。非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠）为首选，可抑制前列腺素合成，减轻输尿管水肿，缓解疼痛，也可联合解痉药（如山莨菪碱）。疼痛剧烈者可使用阿片类镇痛药，但需注意呼吸抑制等副作用。

*大量饮水：每日饮水量2000-3000ml，保持每日尿量在2000ml以上，有助于结石排出并预防新发结石。

*适度运动：如散步、跳跃等，可能有助于结石下移，但应避免剧烈运动。

2.药物排石治疗（MET）：

*α受体阻滞剂：如坦索罗辛、特拉唑嗪等，可松弛输尿管下段平滑肌，促进结石排出，尤其适用于输尿管下段结石。

*钙离子通道拮抗剂：如硝苯地平，也有一定的解痉排石作用。

*中药及中成药