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肛瘘病例专业诊断与处理报告

一、病例概述

患者为中青年男性，因“肛周反复肿痛、流脓数月”入院。患者数月前无明显诱因出现肛门左侧旁肿痛，初起为硬结，伴轻微疼痛，未予重视。数日后肿痛加剧，自行破溃，流出少量黄色脓性分泌物，疼痛随之缓解。此后，该部位反复出现类似症状，肿痛期与缓解期交替，流脓时多时少，偶伴肛门局部潮湿、瘙痒不适。曾在外院就诊，诊断为“肛周脓肿”，予抗感染及局部处理后症状缓解，但未能根治。为求进一步诊治，遂来我院。患者既往体健，无特殊病史记载，否认结核、炎症性肠病等特殊疾病史。

二、临床检查与评估

(一)病史采集

详细询问患者发病过程，重点关注首次发病时间、诱因、主要症状（疼痛性质、程度、持续时间，流脓的性质、颜色、量、气味）、缓解方式以及既往诊治经过。了解患者有无发热、乏力等全身症状，有无大便习惯改变、便血、黏液便等伴随症状。个人史方面，询问有无长期饮酒、吸烟史，有无特殊饮食偏好。家族史方面，询问有无类似疾病患者。

(二)体格检查

1.视诊：患者取侧卧位，充分暴露肛周。视诊可见肛门左侧旁距肛缘约数厘米处有一外口，外口周围皮肤轻度红肿，可见少量脓性分泌物附着，局部皮肤颜色略深，有轻度搔抓痕迹。肛门周围未见明显异常肿块突出，肛门闭合尚可。

2.触诊：指压外口周围，有轻微压痛，并可见脓性分泌物自外口溢出。沿外口向肛缘方向可触及条索状硬物，质地中等，有轻微压痛，条索走行方向大致指向肛内。

3.肛门指检：肛门括约肌张力正常。在肛管左侧壁齿线附近可触及一硬结或凹陷性小硬结，有压痛，此处考虑为内口所在位置。指套退出时未见染血。

4.肛门镜检查：置入肛门镜，观察齿线区域。在对应于指检发现硬结的左侧齿线附近，可见局部黏膜充血、水肿，或有轻微凹陷，挤压外口时可见脓性分泌物从此处溢出，进一步证实内口位置。

(三)辅助检查

1.实验室检查：血常规检查示白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围内，提示目前无明显急性感染征象。C反应蛋白等炎症指标亦在正常水平。

2.影像学检查：为明确肛瘘的走行、支管情况及内口位置，完善了经直肠腔内超声检查。超声提示：肛门左侧可见一低回声条索状结构，自肛缘旁外口延伸至齿线附近内口，主瘘管走行较直，未见明显分支，内口明确。考虑为低位单纯性肛瘘。（注：对于复杂或高位肛瘘，通常建议行MRI检查，以更清晰地显示瘘管与括约肌的关系及支管分布。）

三、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

根据患者典型的临床表现（肛周反复肿痛、流脓、外口存在）、体格检查（触及条索状瘘管、内口压痛）以及辅助检查（腔内超声证实瘘管走行及内口位置），诊断为：肛瘘（低位单纯性）。

(二)鉴别诊断

1.肛周化脓性汗腺炎：该病多见于年轻女性，常表现为肛周及会阴部多个反复出现的脓肿、窦道和瘢痕，瘘管走行复杂，常较表浅，与肛管直肠不相通，内口多位于汗腺丰富区域而非齿线附近。该患者表现为单一外口，瘘管指向肛内，与本病不符。

2.克罗恩病肛瘘：克罗恩病累及肛周时可形成肛瘘，此类肛瘘多为复杂性，常伴有肠道症状（如腹痛、腹泻、黏液脓血便等）。该患者无肠道症状，病程特点亦不支持，必要时可行肠镜检查排除。

3.结核性肛瘘：多有结核病史，瘘管分泌物稀薄，呈干酪样，患者可伴有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。病理检查可见结核结节。该患者无相关病史及症状，暂不考虑。

4.肛周皮脂腺囊肿感染：皮脂腺囊肿感染破溃后可形成假性瘘管，但此类假性瘘管一般不与肛内相通，无内口。肛门指检及影像学检查可资鉴别。

四、治疗方案与实施

肛瘘的治疗原则是将瘘管完整切开或切除，使其成为开放的创面，促进愈合，并尽可能保护肛门括约肌功能，防止肛门失禁。对于低位单纯性肛瘘，手术治疗是主要的根治性手段。

(一)术前准备

1.肠道准备：术前一日嘱患者进食流质饮食，术前晚口服缓泻剂清洁肠道，术晨予清洁灌肠，确保手术区域清洁。

2.皮肤准备：剃除肛周毛发，清洁肛周皮肤。

3.签署知情同意书：向患者及家属详细说明病情、手术方式、预期效果、可能存在的风险（如出血、感染、肛瘘复发、肛门失禁等）及术后注意事项，征得同意后签署手术知情同意书。

(二)手术方式选择

根据本例患者肛瘘为低位单纯性的特点，决定采用肛瘘切开术。该术式操作相对简单，治愈率高，对肛门括约肌功能影响小。

(三)手术操作要点

1.麻醉：采用椎管内麻醉（腰麻或硬膜外麻醉），患者取截石位。

2.定位内口：再次行肛门指检及肛门镜检查，结合术前超声定位，明确内口位置。可采用探针探查法：将软质探针从外口缓慢探入，轻柔探查瘘管走行方向，在肛镜引导下，于齿线附近寻找探针穿出点，即为内口。注意动作轻柔，避免假道形成。

3.切开瘘管：确认内口后，沿探针方向，从外口至内口将瘘管全程