T_CHIA 54.2-2025 颈椎病临床研究基本数据集标准 第 2 部分：治疗记录.docxVIP

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C07

团体标准

T/CHIA54.2-2025

颈椎病临床研究基本数据集标准

第2部分：治疗记录

StandardoffundamentaldatasetforclinicalstudyofcervicalspondylosisPart2:Treatmentrecords

2025-04-03发布2025-06-01实施

中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布

I

T/CHIA54.2-2025

目次

前言 II

引言 III

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和缩略语 1

3.1术语 1

3.2缩略语 2

4数据集元数据属性 2

5数据元属性 3

5.1数据元公用属性 3

5.2数据元专用属性 4

5.3数据元值域代码表 28

附录A（资料性附录） 33

索引 33

II

T/CHIA54.2-2025

前言

本标准按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规则起草。

T/CHIA54《颈椎病临床研究基本数据集标准》分为以下3个部分：

——第1部分：入院记录；

——第2部分：治疗记录；

——第3部分：评估记录。

本标准为T/CHIA54的第2部分。

本标准由首都医科大学附属北京天坛医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。

本标准的附录A是资料性附录。

本标准主要起草单位：首都医科大学附属北京天坛医院，海军军医大学第二附属医院（上海长征医院），西安市红会医院，北京大学第三医院，上海交通大学医学院附属第九人民医院，华中科技大学同济医学院附属同济医院，河南省人民医院，河南中医药大学第五临床医学院（郑州人民医院），北京嘉和美康信息技术有限公司。

本标准主要起草人：刘宝戈、郝定均、袁文、高延征、李锋、赵杰、梅伟、陈华江、单乐群、周非非、林琳、杨昕、张俊丽、戎天华、吴炳轩、张亚卓、徐宇伦、李文斌、张建国、张在强、周大彪、牛松涛、潘华、乔慧、万伟庆、单凯。

III

T/CHIA54.2-2025

引言

本标准旨在为颈椎病有关数据的采集、存储与共享提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的数据标准，通过制定本标准数据集来实现颈椎病相关数据收集和信息整合，为探索颈椎病发生发展的影响因素、诊疗和预防的最佳方案、预后和转归的预警评估等提供重要的数据基础，从而实现颈椎病临床诊疗信息在收集、存储、发布、交换等过程中的一致性和可比性，保证颈椎病数据的有效交换、统计和共享；促进医疗机构间临床诊疗和研究项目间的数据交换，推动真实世界研究在临床诊疗、疾病管理、预后评估和医疗质量改进等领域的深入开展。

1

T/CHIA54.2-2025

颈椎病临床研究基本数据集标准

第2部分：治疗记录

1范围

本标准规定了颈椎病临床研究基本数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。

本标准适用于指导颈椎病临床研究-治疗记录与病程记录的数据采集、存储、共享以及信息系统的开发。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。下列不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。

WS/T370卫生健康信息基本数据集编制标准

WS445电子病历基本数据集

T/CHIA6专科电子病历数据集编制规范

3术语和缩略语

3.1术语

WS/T370-2012、WS/T363-2023和WS/T364-2023中界定的以及下列术语和定义适用于本标准。3.1.1

颈椎病Cervicalspondylosis/Cervicaldegenerativediscdisease

颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构（神经、血管等），并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病。

3.1.2

轴性颈痛Axialneckpain

是以颈背部疼痛为主要表现，伴有僵硬、酸胀、沉重感和肌肉痉挛的综合征。多为术后新发，但也可出现在术前。

3.1.3

C5神经根麻痹C5nerverootpalsy

2

T/CHIA54.2-2025

是颈椎手术的一种常见术后并发症，其临床表现是上肢无力，伴或不伴有上肢的感觉障碍，主要由C5神经根引起，C6，C7，C8神经根也会独立或者合并引起。

3.1