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机化性肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

机化性肺炎是一种以肺泡内纤维蛋白渗出物机化为主要特征的肺部疾病。当肺部发生炎症后，肺泡内的渗出物不能完全吸收，逐渐由纤维组织取代，形成机化性病变。其病因较为复杂，可能与感染、吸入有害气体、自身免疫性疾病等多种因素相关。患者常表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热等症状，若不及时治疗和护理，可能会导致肺功能逐渐下降，影响患者的生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“咳嗽、咳痰伴胸闷气短2个月，加重1周”入院。患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳白色黏痰，量中等，伴有轻微胸闷气短，活动后症状稍加重。当时未予重视，自行服用“止咳糖浆”等药物，症状未见明显缓解。1周前，上述症状加重，咳嗽频率增加，痰液变为黄色脓痰，胸闷气短明显，稍活动即感呼吸困难，伴有低热，体温波动在37.5-38.2℃之间。

患者既往有吸烟史30年，每日吸烟约20支，无高血压、糖尿病等慢性病史。入院前曾在社区医院就诊，行胸部X线检查提示“双肺纹理增粗、紊乱，右肺中叶可见斑片状阴影”，给予抗感染治疗（具体药物不详）3天，症状无改善，为求进一步诊治来我院。

入院时查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，口唇无发绀，咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，右肺中叶可闻及湿性啰音。血常规检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，C反应蛋白35mg/L。胸部CT检查示：右肺中叶可见不规则斑片状高密度影，边界模糊，内可见支气管充气征，考虑机化性肺炎可能。

三、护理评估

（一）症状评估

呼吸系统：患者仍有咳嗽，为阵发性剧烈咳嗽，每日咳嗽次数约20-30次，咳黄色脓痰，量较多，约50-60ml/日，痰液黏稠，不易咳出。胸闷气短明显，休息时稍有缓解，轻微活动如翻身、坐起即感呼吸困难，呼吸频率在22-24次/分。

全身状况：体温波动在37.3-38.0℃，仍有低热。食欲较差，每日进食量约为正常时的1/2，睡眠质量不佳，夜间因咳嗽、胸闷易醒，每晚睡眠时间约4-5小时。

心理状态：患者因病情反复、症状明显，担心疾病预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、对治疗缺乏信心，时常向医护人员询问病情严重程度及治疗效果。

（二）体征评估

体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸23次/分，血压128/82mmHg。口唇无发绀，双肺呼吸音粗，右肺中叶湿性啰音较入院时无明显减少。皮肤弹性可，无水肿。

（三）辅助检查评估

复查血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例72%，C反应蛋白25mg/L，较入院时有所下降，提示抗感染治疗有一定效果。胸部CT复查示：右肺中叶斑片状阴影较前无明显扩大，密度稍减低。肺功能检查：用力肺活量（FVC）占预计值75%，第一秒用力呼气容积（FEV?）占预计值70%，提示轻度限制性通气功能障碍。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。患者痰液为黄色脓痰，黏稠度较高，且咳嗽时力量不足，导致痰液不易咳出。

气体交换受损：与肺部炎症、肺组织机化导致肺通气和换气功能障碍有关。患者出现胸闷气短、呼吸困难等症状，肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍。

体温过高：与肺部感染有关。患者仍有低热，体温未恢复正常。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、摄入不足有关。患者每日进食量明显减少，无法满足机体正常代谢需求。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。患者因症状持续不缓解，对治疗效果存在疑虑，产生焦虑情绪。

五、护理措施

保持呼吸道通畅：

指导患者有效咳嗽，协助其取坐位或半坐位，身体稍前倾，先进行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢地通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气，用力进行2-3次短促有力的咳嗽，将痰液咳出。

每日给予超声雾化吸入治疗2次，每次15-20分钟，雾化液选用生理盐水20ml加氨溴索30mg，以稀释痰液，促进痰液排出。

定期协助患者翻身、拍背，每2小时一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液松动。

改善气体交换：

给予患者持续低流量吸氧，氧流量为2L/min，维持血氧饱和度在90%-95%之间。密切监测血氧饱和度变化，根据监测结果调整氧流量。

指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸和缩唇呼吸。腹式呼吸：患者取仰卧位，一手放在腹部，一手放在胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每次练习10-15分钟，每日3次。缩唇呼吸：患者用鼻子吸气，然后嘴唇缩成吹口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2，每次练习5-