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基本公共卫生服务居民满意度调查表

被调查单位：_________被调查者：□孕妇或儿童家长□成年人□老年人□慢病患者□其他

联系电话：_________调查形式：□电话询问□当面问卷调查时间：____年____月____日

请您对该卫生室工作的满意度打分（满分10分）____分

下面我们想向您了解一些情况，请把您的答案在选项（ABCD）上打√对号

一、您是否知道居民可以享受国家基本公共卫生服务工作项目么？如居民健康档案、孕产妇、儿童、老年人的免费体检、慢病患者的健康管理、健康教育等等？

A、知道B、不知道

二、您觉得该村卫生室为村民提供的公共卫生服务方便吗？

A、非常方便B、方便C、一般D、不方便

三、您对该村卫生室人员的服务态度满意吗？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

四、您接受到过该卫生室提供的公共卫生服务吗？

A、经常接受B、偶尔接受C、接受过12次D、没接受过

五、您对该村卫生室的工作有何意见或建议？

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基本公共卫生服务居民满意度调查表

六、您认为卫生室提供的健康知识宣传内容是否通俗易懂？

A、非常易懂B、比较易懂C、一般D、难以理解

七、您对卫生室提供的慢性病管理服务（如高血压、糖尿病随访）是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

八、您觉得卫生室的环境和设施是否满足您的健康需求？

A、完全满足B、基本满足C、一般D、不满足

九、您是否愿意继续接受该卫生室提供的公共卫生服务？

A、非常愿意B、愿意C、一般D、不愿意

十、您认为卫生室在哪些方面还需要改进？（可多选）

A、服务态度B、服务内容C、服务时间D、环境设施E、其他（请注明）_______

十一、您是否愿意推荐亲友到该卫生室接受公共卫生服务？

A、非常愿意B、愿意C、一般D、不愿意

十二、您对卫生室工作人员的专业水平是否信任？

A、非常信任B、信任C、一般D、不信任

十三、您认为卫生室提供的公共卫生服务对您的健康有帮助吗？

A、非常有帮助B、有帮助C、一般D、没有帮助

十四、您对卫生室的服务流程是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

十五、您对卫生室提供的老年人健康管理服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

十六、您对卫生室提供的孕产妇健康管理服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

十七、您对卫生室提供的儿童健康管理服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

十八、您对卫生室提供的预防接种服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

十九、您对卫生室提供的传染病防控服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

二十、您对卫生室提供的健康档案管理服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

二十一、您对卫生室提供的健康教育服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

二十二、您对卫生室提供的中医药健康管理服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

二十三、您对卫生室提供的结核病患者健康管理服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

二十四、您对卫生室提供的严重精神障碍患者管理服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

二十五、您对卫生室提供的卫生监督协管服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

二十六、您对卫生室提供的免费避孕药具发放服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

二十七、您对卫生室提供的健康素养促进服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

二十八、您对卫生室提供的突发公共卫生事件应急处置服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

二十九、您对卫生室提供的其他公共卫生服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

三十、您对卫生室提供的公共卫生服务总体评价如何？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

基本公共卫生服务居民满意度调查表

三十一、您觉得卫生室工作人员是否能耐心解答您的健康疑问？

A、非常耐心B、比较耐心C、一般D、不够耐心

三十二、您对卫生室提供的预约服务是否满意？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意