工伤赔偿协议参考样本.docxVIP

甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方因工作原因受伤，乙方对甲方进行工伤赔偿事宜，经友好协商，达成如下协议：

一、工伤事故基本情况

1.甲方姓名：________________________

2.甲方性别：________________________

3.甲方年龄：________________________

5.甲方工作单位：____________________

6.甲方工作岗位：____________________

7.甲方受伤时间：____________________

8.甲方受伤地点：____________________

9.甲方受伤原因：____________________

10.甲方受伤程度：____________________

二、工伤认定及赔偿标准

1.甲方受伤后，经相关部门认定为工伤。

2.甲方工伤等级为：____________________

3.乙方应按照国家及地方有关工伤赔偿的规定，对甲方进行赔偿。

三、赔偿金额及支付方式

1.乙方应一次性支付甲方赔偿金额人民币：____________________元整。

（1）医疗费：____________________元

（2）住院伙食补助费：____________________元

（3）护理费：____________________元

（4）交通费：____________________元

（5）残疾赔偿金：____________________元

（6）一次性伤残就业补助金：____________________元

（7）其他费用：____________________元

3.乙方应在签订本协议之日起____个工作日内，将赔偿金额支付至甲方指定账户：____________________。

四、协议履行及争议解决

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

甲方（签字）：________________________

乙方（盖章）：________________________

签订日期：________________________

甲方（签字）：________________________

乙方（盖章）：________________________

甲方姓名：________________________

乙方单位名称：________________________

乙方单位地址：________________________

甲方联系电话：________________________

乙方单位联系人：________________________

甲方地址：________________________

乙方联系电话：________________________

甲方邮编：________________________

乙方邮编：________________________

甲方开户银行：________________________

乙方开户银行：________________________

甲方银行账号：________________________

乙方银行账号：________________________

请甲乙双方在签署本协议前仔细阅读，确认无误后签字（或盖章）并填写相关信息。