护理安全案例分析(12护本)ppt课件.pptxVIP

护理安全案例分析讨论

Teachingmethods:discussion,LecturingSchoolhourarrangement：2学时

LearningContents护理安全事件分析讨论如何规避风险保障安全护理安全意义

体悟护理安全重要意义。掌握如何规避风险保障患者安全。强化责任意识和自我防护理念。LearningObjectives

患者安全相关概念医疗相关损害(healthcare-associatedharm)：在指定医疗服务计划或提供医疗服务期间由医疗服务直接引起或间接相关的损害。01损害（harm)：指机体结构不完整或功能不正常或疾病、损伤、残障或死亡等导致的对个体生、心社会的有害影响。程度分为5级。02意外(incident)：指引起或可能引起的对患者的不必要伤害的事件或情境。包括潜在失误、无损害意外等。03失误(error)：是指未能执行事先计划的正确就制措施，或者执行了错误措施，导致患者受伤害的风险增加。04

患者安全相关概念--review损害：指机体结构不完整或功能不正常或疾病、损伤、残障或死亡等导致的对个体生、心社会的有害影响。程度分为：无损害轻微损害中度损害严重损害死亡

患者安全相关概念意外：可能的风险情境：如忙碌的ICU,门诊输液室潜在失误：如备错药物无损害意外：如护士发错药，但药物对患者无影响有损害意外（不良事件）是指意外事件发生并对患者造成了伤害如输错血型导致溶血反应。

护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。PARTONE

案例未严格执行操作规程一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的针没扎上，负责任的为女孩静脉输液。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。

事件1:22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪护皮肤和眼睛发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。

分析原因：紫外线的开关安装的位置不合适。护士巡视不到位。护士的安全意识不强。

事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。

分析原因：护士未按操作规程进行操作。操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。

事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。PARTONE

分分析原因：护士未做好三查七对。护士未执行操作流程。

输液流程：医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间→护士更换液体，每瓶要签名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针。

事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。PARTONE

分析原因:护士首先执行了口头的错误的医嘱。是未及时巡视病房。

事件5、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。事件6、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。

事件7、一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做。事件8、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿皮肤大面积烫伤后致死。原因是护士交班内容不全不细。

事件9、一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。事件10、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入