透明质酸填充注射治疗知情同意书.docxVIP

透明质酸填充注射治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

您即将接受的透明质酸填充注射治疗（以下简称“本治疗”）属于医疗美容范畴，为保障您的健康权益，根据《医疗美容服务管理办法》《处方管理办法》等相关法规要求，医师需向您充分说明治疗相关信息，您需在完全理解后自愿签署本同意书。

一、治疗相关基础信息

透明质酸（HyaluronicAcid，HA）是人体内天然存在的线性多糖分子，广泛分布于皮肤、关节滑液及眼玻璃体中，具有保水、支撑组织及促进修复的生理功能。医疗美容用透明质酸为化学交联修饰后的生物材料（以下简称“填充剂”），通过皮下或真皮层注射，可实现局部容积补充、皱纹平复、轮廓塑形等效果。

本次治疗拟使用的填充剂产品名称为__________（需填写具体产品名，如“XX牌交联透明质酸钠凝胶”），已获得国家药品监督管理局（NMPA）Ⅲ类医疗器械注册证（注册证号：__________），生产企业为__________（需填写具体企业名称），产品规格为__________（如1ml/支），主要成分为__________（如交联透明质酸钠、磷酸盐缓冲液），有效期至__________。

本次治疗目标部位为__________（需具体填写，如“双侧鼻唇沟、下颌缘”），预期效果为__________（需具体描述，如“改善鼻唇沟凹陷程度≥50%，下颌缘线条清晰度提升”），单次注射剂量拟为__________（如“每侧鼻唇沟1.0ml，下颌缘双侧共1.5ml，总计3.5ml”）。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症：本治疗适用于您当前存在的__________（需具体描述，如“中面部容积缺失导致的鼻唇沟中度凹陷（参照WrinkleSeverityRatingScale，WSRS评分为3级）、下颌缘模糊（参照FacialContourGradingScale评分为2级）”），且经医师评估符合以下条件：①年龄≥18周岁；②无治疗部位活动性炎症；③非妊娠或哺乳期女性；④无严重系统性疾病；⑤自愿接受治疗并理解可能的风险与限制。

（二）禁忌症（需逐条核对，若存在以下情况则禁止或暂缓治疗）：

1.绝对禁忌症：①对透明质酸或填充剂其他成分（如利多卡因、动物源性成分）有明确过敏史；②治疗部位存在未控制的感染（如痤疮、疱疹、毛囊炎）、皮肤肿瘤或瘢痕疙瘩；③严重凝血功能障碍（如血友病、血小板减少症，或正在使用华法林、肝素等抗凝药物未停药≥5个半衰期）；④未控制的自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、硬皮病）或免疫抑制状态（如器官移植术后服用免疫抑制剂）；⑤精神疾病或认知障碍无法配合治疗及术后护理。

2.相对禁忌症：①近期（3个月内）在相同部位接受过其他填充剂注射（如胶原蛋白、聚左旋乳酸）；②治疗部位曾行放射治疗（需间隔≥6个月）；③有慢性皮肤病史（如酒糟鼻、慢性湿疹）可能影响恢复；④吸烟者（需术前2周及术后2周禁烟，否则可能增加淤青、感染风险）；⑤心理预期不切实际（如要求“永久维持”“完全对称”）。

经医师评估，您目前__________（填写“无”或“存在以下相对禁忌症：__________，已向您说明风险并获得理解”）。

三、治疗过程说明

（一）术前准备：

1.签署本知情同意书后，医师将对治疗部位进行清洁消毒（使用0.5%聚维酮碘溶液），标记注射点及预期填充范围（用紫色皮肤标记笔）。

2.若您要求或医师评估需要，将进行局部麻醉：①表面麻醉（涂抹复方利多卡因乳膏，覆盖保鲜膜30分钟）；②局部浸润麻醉（注射1%利多卡因溶液，适用于深层填充或痛觉敏感部位）。

（二）注射操作：

1.医师将根据目标层次（如真皮深层、皮下浅层）选择注射针具（如27G钝针或30G锐针），进针角度为__________（如“与皮肤呈30°-45°”），采用“线性退针”或“扇形注射”技术，分点分层注射填充剂，单次推注量控制在__________（如“0.1-0.2ml/点”）。

2.注射过程中，医师将持续观察皮肤颜色（如是否出现苍白、紫绀）、血流（如毛细血管回流时间）及您的主观感受（如剧烈疼痛），若发现异常将立即停止注射并采取应对措施。

（三）术后即刻处理：

1.注射完成后，医师将对治疗部位进行适度按压塑形（时间约5分钟），确保填充剂分布均匀。

2.冰敷处理（使用无菌冰袋，包裹纱布，每次10分钟，间隔5分钟，共3次），以减轻肿胀、淤青。

3.清洁局部残留消毒液，涂抹医用修复类敷料（如透明质酸凝胶），覆盖无菌敷料（如敷贴）。

四、潜在风险与并发症