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透明质酸注射知情同意书

患者姓名：___________________性别：____年龄：____身份证号：________________________联系电话：___________________就诊日期：________年____月____日

主诊医师：___________________执业证书编号：________________________医疗机构名称：________________________（以下简称“本机构”），《医疗机构执业许可证》登记号：________________________

一、透明质酸注射医疗行为概述

透明质酸（HyaluronicAcid，简称HA）是一种天然存在于人体皮肤、关节滑液等组织中的糖胺聚糖，具有良好的生物相容性和可降解性。本机构拟为患者实施的透明质酸注射治疗，系通过注射器将交联透明质酸凝胶注入皮肤真皮层、皮下组织或骨膜层，达到填充凹陷、改善皱纹、塑形轮廓或提升皮肤含水量等目的。

二、使用产品信息

本次注射使用的透明质酸产品名称：________________________（以下简称“本品”），由________________________（生产企业名称）生产，已获得国家药品监督管理局（NMPA）医疗器械注册批准（注册证号：________________________）。产品规格：________________________（如1ml/支），批号：________________________，有效期至：________年____月____日。

本品主要成分为交联透明质酸钠（含量：____mg/ml），含微量交联剂（如1,4-丁二醇二缩水甘油醚，残留量≤____ppm）及磷酸盐缓冲液（调节pH值至6.8-7.2）。其作用原理为：交联结构赋予凝胶一定的粘弹性和支撑力，注入目标层次后通过物理填充作用改善组织容量缺失，同时可结合自身重量1000倍的水分，辅助提升皮肤水润度。产品在体内可通过透明质酸酶降解，最终代谢为二氧化碳和水，降解时间因交联程度、注射部位及个体代谢差异有所不同（通常为6-18个月）。

三、适应症与预期效果

经本机构医师术前评估，患者本次注射的适应症为：

1.面部容量缺失填充：包括但不限于泪沟凹陷、太阳穴凹陷、苹果肌扁平、面颊部萎缩；

2.皱纹改善：包括但不限于中重度法令纹（鼻唇沟）、口角纹、木偶纹；

3.轮廓塑形：包括但不限于鼻背低平（非鼻尖）、下颌缘模糊、颏部短小；

4.其他：________________________（如手部皮肤凹陷、颈部皮肤保湿提升等，需具体说明）。

预期效果为：注射区域形态改善（如凹陷变平整、皱纹变浅、轮廓线清晰），皮肤质感提升（如水润度增加），效果通常在注射后1-2周稳定，1个月时最佳。需特别说明的是，效果受个体差异（如皮肤厚度、组织松弛度、代谢速度）、注射技术（层次、剂量、分布）及术后护理等因素影响，最终效果可能与术前沟通存在细微差异，本机构不承诺绝对达到患者预期。

四、禁忌症与术前风险评估

患者确认已如实告知以下病史及当前身体状况（需逐项核对，若有“√”则为存在）：

□严重过敏史（包括对透明质酸、动物源性成分、麻醉剂或其他药物过敏）；

□凝血功能障碍（如血友病、血小板减少症）或正在使用抗凝/抗血小板药物（如阿司匹林、华法林）；

□妊娠或哺乳期（末次月经日期：________年____月____日；哺乳期开始时间：________年____月____日）；

□注射部位存在活动性感染（如痤疮、毛囊炎、疱疹）、皮肤疾病（如湿疹、银屑病）或未愈合伤口；

□自身免疫性疾病（如红斑狼疮、硬皮病）或正在使用免疫抑制剂；

□精神疾病或认知障碍（无法理解治疗风险及配合术后护理）；

□其他：________________________（如糖尿病未控制、恶性肿瘤病史等）。

若存在上述任意情况，本机构将终止注射并建议至相关科室就诊；若患者隐瞒病史导致不良后果，责任由患者自行承担。

五、操作流程与术中配合事项

本次注射操作将严格遵循《医疗美容项目分级管理目录》及《整形外科学（第3版）》相关规范，具体流程如下：

1.术前评估：医师通过问诊（核实病史、过敏史、用药史）、视诊（观察皮肤状态、面部对称性）、触诊（判断组织厚度、有无硬结）及拍照（留存术前基线资料）完成综合评估；

2.方案沟通：医师根据评估结果与患者确认注射部位、层次（真皮深层/皮下层/骨膜上层）、单部位剂量（如泪沟0.5-1.0ml/侧，鼻背1.0-2.0ml）及预期效果，标记注射点并取得患者签字确认；