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乳腺癌术后化疗护理查房

一、前言

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，随着早筛技术的普及和治疗手段的进步，患者生存率显著提升，但术后化疗仍是降低复发风险、延长生存期的关键环节。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，也会对正常组织产生毒性反应，加之手术创伤带来的生理和心理双重打击，患者往往面临感染、骨髓抑制、焦虑抑郁等多重挑战。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队对患者病情的系统梳理、护理问题的精准识别及干预措施的动态调整，能有效提升护理质量，改善患者预后。今天，我们以本科室一例乳腺癌术后化疗患者为对象，开展护理查房，旨在通过案例分析总结经验，为同类患者提供更规范、更人性化的护理方案。

二、病例介绍

本次查房的患者为45岁女性（以下简称王女士），因“发现右乳肿块2月余”入院，经穿刺活检确诊为浸润性导管癌（cT2N1M0，IIB期），免疫组化提示ER（+，80%）、PR（+，60%）、HER-2（-）、Ki-67（30%）。完善术前评估后，于xx月xx日在全麻下行“右乳癌改良根治术”，术中清扫腋窝淋巴结18枚，病理回报3枚转移，术后病理分期pT2N1M0，IIB期。术后恢复顺利，切口甲级愈合，于术后第10天出院。现术后第2周返院，拟行第1周期辅助化疗，方案为“多西他赛120mgd1+环磷酰胺1000mgd1，21天为1周期，共6周期”。

入院时主诉：“最近几天总觉得乏力，胃口不好，一想到要化疗就心慌，晚上也睡不踏实。”查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压120/75mmHg；右胸壁可见手术疤痕，长约15cm，无红肿、渗液，皮瓣贴合良好；右侧腋窝无明显肿胀，患侧上肢无水肿，肌力5级；双侧颈部、锁骨上未触及肿大淋巴结；血常规提示白细胞5.2×10?/L，中性粒细胞3.1×10?/L，血红蛋白115g/L（术前128g/L）；肝肾功能、心电图未见明显异常。心理评估显示焦虑自评量表（SAS）得分52分（临界值50分），存在轻度焦虑。

三、护理评估

（一）生理评估

手术相关评估：重点观察手术切口愈合情况，王女士切口无渗血渗液，周围皮肤无红肿热痛，皮瓣血运良好（按压后2秒内恢复红润），提示切口愈合达标。患侧上肢活动度检查显示，前屈、外展均可达90°，无明显活动受限，无淋巴水肿（双侧上肢周径差2cm），但需警惕化疗可能加重淋巴循环障碍。

化疗耐受性评估：患者年龄45岁，无高血压、糖尿病等基础疾病，肝肾功能正常，心电图提示窦性心律，无ST-T段改变，对多西他赛（主要经肝脏代谢）和环磷酰胺（主要经肾脏代谢）的耐受性较好。但术前血红蛋白较术后下降13g/L，考虑与手术失血及术后营养摄入不足有关，需关注化疗可能导致的贫血加重。

化疗反应预评估：多西他赛常见不良反应为骨髓抑制（尤其是中性粒细胞减少）、过敏反应（首次用药多见）、肌肉关节痛；环磷酰胺则以胃肠道反应（恶心呕吐）、出血性膀胱炎（大剂量时）为主要副作用。结合王女士入院时已存在乏力、纳差，需重点监测化疗后消化道症状及骨髓抑制情况。

（二）心理社会评估

王女士为家庭主妇，丈夫从事体力劳动，女儿在读大学，经济压力中等。术后曾向责任护士表示“不敢照镜子，觉得自己不完整”，此次化疗前反复询问“化疗会不会掉光头发？”“会不会治不好？”，SAS评分52分提示轻度焦虑，主要源于对化疗副作用的恐惧、对疾病预后的担忧及身体形象改变的心理适应不良。其丈夫虽陪伴入院，但对化疗知识了解有限，主要提供生活照顾，情感支持力度不足。

（三）社会支持评估

患者家庭关系和睦，女儿利用假期陪同，但因缺乏医学知识，家属对“化疗为何需要多周期”“如何观察异常症状”等问题存在困惑。社区未提供针对性的肿瘤患者支持服务，患者获取信息的主要途径为网络，但存在信息碎片化、准确性不足的问题（如曾提及“听说化疗会让人更虚弱”）。

四、护理诊断

基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：

1.急性疼痛（与手术创伤及化疗药物刺激有关）：依据为患者术后切口虽愈合，但化疗前主诉“乏力、局部偶有针刺样痛”，疼痛评分（NRS）2分（静息时0分，活动时2分）。

2.营养失调：低于机体需要量（与化疗前食欲减退、手术应激导致代谢增加有关）：依据为术后体重较术前下降3kg（55kg→52kg），血清前白蛋白200mg/L（正常250-400mg/L），提示近期营养摄入不足。

3.有感染的风险（与化疗导致骨髓抑制、手术破坏局部免疫屏障有关）：依据为化疗药物（多西他赛、环磷酰胺）具有骨髓抑制作用，患者术后免疫力尚未完全恢复，中性粒细胞绝对值（ANC）3.1×10?/L（化疗后可能下降）。

4.焦虑（与担心化疗副作用、疾病预后及身体形象改变有关）：依据为SAS评分52分，主诉“心慌、失眠”，反复询问化疗相关问