胶原性皮肤病急性护理查房.docxVIP

胶原性皮肤病急性护理查房

一、前言

胶原性皮肤病，又称为结缔组织病相关皮肤病，是一类因自身免疫异常导致胶原纤维代谢障碍的疾病，常见类型包括系统性红斑狼疮（SLE）、皮肌炎（DM）、硬皮病（SSc）等。这类疾病不仅累及皮肤，更常伴随多系统损害，如关节、肾脏、肺脏等，病情复杂且易反复。急性发作期患者往往面临皮肤溃烂、剧烈疼痛、高热等症状，身心双重折磨下，护理工作的专业性与细致度直接影响预后。

护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过集体讨论与经验分享，能系统梳理患者问题、优化护理方案，是提升护理质量的重要手段。本次查房聚焦一例急性发作的胶原性皮肤病患者，旨在通过“病例-评估-诊断-干预”的全流程分析，总结急性护理要点，为同类患者提供可复制的护理经验，同时传递“以患者为中心”的人文关怀理念。

二、病例介绍

患者张某，女性，32岁，因“全身皮肤红斑、水疱伴疼痛1周，发热3天”急诊入院。患者1周前无明显诱因出现面部、双上肢红斑，逐渐扩展至躯干，2天后红斑基础上出现黄豆至鸽蛋大小水疱，部分水疱破裂后形成糜烂面，伴灼痛；3天前体温升至38.5℃，自行服用退烧药（具体不详）后体温波动于37.8-39.2℃，今晨自觉疼痛加剧、乏力明显，遂来院就诊。

既往史：5年前确诊“系统性红斑狼疮”，规律服用羟氯喹、泼尼松（5mg/日），近3个月因工作繁忙自行停药；否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史。

查体：T38.9℃，P108次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；神志清，精神萎靡；面部、颈部、躯干及双上肢可见片状红斑，边界不清，部分红斑表面松弛性水疱，尼氏征阳性（轻推水疱可移动），胸背部、右上臂可见3处约3cm×4cm糜烂面，渗液较多，周围皮肤红肿；口腔黏膜可见2处0.5cm×0.5cm溃疡；双手指关节轻度肿胀，无畸形；心肺听诊无异常，腹软无压痛。

辅助检查：血常规示白细胞12.3×10?/L（↑），中性粒细胞78%（↑），血红蛋白105g/L（↓）；C反应蛋白（CRP）45mg/L（↑），血沉（ESR）50mm/h（↑）；抗核抗体（ANA）1:1000（均质型+斑点型），抗双链DNA抗体（ds-DNA）阳性；尿常规示蛋白（+），红细胞5-8/HP；皮肤活检提示表皮内水疱，棘层松解，符合自身免疫性大疱病改变（结合病史考虑SLE相关皮肤急性发作）。

目前治疗：甲泼尼龙40mg静脉滴注（qd）、免疫球蛋白20g静脉滴注（qd×3天）、头孢呋辛抗感染（1.5gbid）、羟氯喹0.2gbid；创面予0.9%氯化钠溶液湿敷+莫匹罗星软膏外涂。

三、护理评估

（一）主观资料

患者主诉：“皮肤像被火烧一样疼，尤其是水疱破的地方，碰都不敢碰”“嘴里溃疡吃饭都疼，这两天只喝了点粥”“晚上翻个身都疼醒，根本睡不着”“本来就因为脸上的红斑不敢见人，现在全身都这样，活着还有什么意思”。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛4分，活动或触碰时7分；焦虑评估：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑）。

（二）客观资料

皮肤黏膜：全身红斑面积约占体表面积35%，糜烂面总面积约10%，渗液为淡黄色清亮液体，部分渗液凝结成痂皮；口腔黏膜溃疡2处，无渗血；指端皮肤未见雷诺现象。

生命体征：体温波动于38.2-39.5℃（药物干预后可降至37.5℃左右），心率偏快（95-110次/分），呼吸平稳。

实验室指标：白细胞及中性粒细胞升高提示感染可能，CRP、ESR升高反映炎症活动；尿蛋白阳性需警惕狼疮性肾炎进展。

用药反应：甲泼尼龙使用后暂未出现血糖升高（随机血糖6.8mmol/L）、胃肠道不适；免疫球蛋白输注过程中无寒战、皮疹等过敏反应。

（三）社会心理状态

患者为公司职员，未婚，病前注重外貌，此次皮肤大面积损伤导致社交回避（拒绝视频通话、不愿家属陪同检查）；家属（母亲）全程陪护，但缺乏疾病相关知识，表现出无助（反复询问“能不能治好”“会不会留疤”）。

四、护理诊断

皮肤完整性受损：与自身免疫反应导致表皮水疱、糜烂有关（依据：全身35%面积红斑、10%面积糜烂面，渗液较多）。

急性疼痛：与皮肤炎症刺激、水疱破裂暴露神经末梢有关（依据：NRS评分4-7分，主诉“灼痛”“碰不得”）。

体温过高：与疾病活动期炎症反应、继发感染有关（依据：体温持续＞38℃，WBC、CRP升高）。

营养失调（低于机体需要量）：与口腔溃疡疼痛、食欲下降有关（依据：近3日仅进流质饮食，血红蛋白105g/L）。

焦虑：与形象改变、疾病预后不确定有关（依据：HAMA评分18分，主诉“不敢见人”“活着没意思”）。

潜在并发症：皮肤感染加重、狼疮性肾炎、激素相关性不良反应（依据：糜烂面暴露、尿蛋白阳性、大剂量激素使用）。

五、护理目标与措施

（一）皮肤完整性受损

目标：入院