养老机构失能护理等级评估基本信息表.pdfVIP

DB63/TXXX—XXXX

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附录A

（资料性）

养老机构失能护理等级评估基本信息表

A.1基本信息表

表A.1给出了养老机构失能护理等级评估基本信息所需填写的内容。

表A.1基本信息表

A.1.1评估编号_______________________________

A.1.2评估基准日期_________年________月________日

A.1.3评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的及时评估

4因评估结果有疑问进行复评

示例：AG0001

评估者的次序（保留四位）

评估基准日期

G为公费，Z为自费

A为男性，B为女性

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A.2被评估者基本信息表

表A.2给出了养老机构失能护理等级评估被评估者基本信息所需填写的内容。

表A.2被评估者基本信息表

A.2.1姓名

1男2女

A.2.2性别

______

A.2.3出生日期_________年________月________日

A.2.4身份证号

1汉族2回族3藏族4其他民族______

A.2.5民族