《荆门市0～6岁儿童孤独症筛查干预服务工作方案》附件.docxVIP

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附件1

0～6岁儿童心理行为发育初筛转诊单

（第一联乡镇卫生院或社区卫生服务中心留存）

编号□□□□□□□□□□□□□□□□□

儿童姓名性别出生日期年月日

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家长姓名联系电话

转诊原因1预警征象筛查结果□未见异常

□异常，具体注明未通过项目

2语言功能及社会交往功能询问

□未见异常□语言功能障碍或倒退□社会交往能力障碍或倒退

儿童存在以上情况，建议转诊到医疗机构进一步接受复筛。

医疗机构医生签字填写日期年月日

0～6岁儿童心理行为发育初筛转诊单（第二联由家长携带至县级接诊机构）

备注：就诊时须携带本转诊单

编号□□□□□□□□□□□□□□□□□

儿童姓名性别出生日期年月日

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家长姓名联系电话

转诊原因1预警征象筛查结果□未见异常

□异常，具体注明未通过项目

2语言功能及社会交往功能询问

￡未见异常□语言功能障碍或倒退□社会交往能力障碍或倒退

儿童存在以上情况，建议转诊到医疗机构进一步接受复筛。

医疗机构医生签字填写日期年月日

附件2

0～6岁儿童心理行为发育复筛转诊单

（第一联县级妇幼保健机构留存）

编号□□□□□□□□□□□□□□□□□

儿童姓名性别出生日期年月日

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家长姓名联系电话

转诊原因

1病史询问□未见明显异常□存在疑似孤独症症状，具体为:

2发育量表评估（儿心量表-II）□未见明显异常□可疑（评估得分0～79分）

□发育偏离□发育障碍

3孤独症量表筛查

3.1M-CHAT结果（）个核心项目阳性，（）个项目阳性

□未见明显异常□存在孤独症风险

3.2ABC结果分□未见明显异常□存在可疑孤独症症状

儿童存在以上情况，建议转诊到医疗机构进一步接受诊断。

医疗机构医生签字填写日期年月日

0～6岁儿童心理行为发育复筛转诊单

（第二联由家长携带至诊断机构留存）

备注：就诊时须携带本转诊单和0～6岁儿童心理行为发育复筛记录表

编号□□□□□□□□□□□□□□□□□

儿童姓名性别出生日期年月日

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家长姓名联系电话

转诊原因

1病史询问□未见明显异常□存在疑似孤独症症状，具体为:

2发育量表评估（儿心量表-II）□未见明显异常□可疑（评估得分70～79分）

□发育偏离□发育障碍

3孤独症量表筛查

3.1M-CHAT结果（）个核心项目阳性，（）个项目阳性

□未见明显异常□存在孤独症风险

3.2ABC结果分□未见明显异常□存在可疑孤独症症状

儿童存在以上情况，建议转诊到医疗机构进一步接受诊断。

医疗机构医生签字填写日期年月日

附件3

0～6岁儿童心