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神经外科病人护理查房

一、前言

神经外科是临床中对护理要求极高的学科之一，这里的患者多因颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤等急重症入院，病情往往具有起病急、进展快、变化多端的特点。一个微小的护理疏漏，都可能导致患者出现不可逆的神经功能损伤，甚至危及生命。护理查房作为护理工作的核心环节之一，通过多学科、多维度的病例讨论，能系统梳理患者的护理问题，明确干预重点，同时也是年轻护士学习临床经验、提升专业能力的重要途径。

记得刚入行时，带教老师曾说：“神经外科的护理，要像看天气预报一样紧盯变化。”这句话至今仍刻在我心里。今天我们要讨论的病例，是一位因突发脑出血入院的患者，从入院时的意识模糊到术后的康复期，护理团队全程参与了他的救治。通过这次查房，我们不仅要总结具体的护理措施，更要提炼神经外科护理的共性规律，让每一位参与的护士都能在思维碰撞中有所收获。

二、病例介绍

本次查房的患者为张某，男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力2小时”急诊入院。家属代诉，患者入院前2小时在做家务时无明显诱因出现剧烈头痛，呈胀痛感，随后逐渐出现右侧肢体活动不利，持物不稳，行走时向右侧倾倒，伴恶心、未呕吐，无抽搐、意识丧失。既往有高血压病史10余年，未规律监测血压及服药；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史30年，约20支/日，偶饮酒。

急诊查头颅CT提示：左侧基底节区高密度影，大小约3.5cm×4.0cm，周围可见低密度水肿带，中线结构右移约0.5cm。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压185/110mmHg（偏高）；意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力3级，左侧肌力5级，肌张力正常；病理征（右侧巴氏征阳性）。

入院后予一级护理，持续心电监护，吸氧（2L/min），脱水降颅压（20%甘露醇125ml每8小时静滴），控制血压（乌拉地尔微泵泵入），营养神经等治疗。入院6小时后患者意识逐渐转为昏睡，GCS评分降至9分，复查头颅CT提示血肿增大至4.0cm×4.5cm，中线移位1.0cm，急诊在全麻下行“左侧基底节区脑出血微创清除术”，术后带气管插管返回ICU，予机械通气、抗感染、维持水电解质平衡等治疗。术后第3天脱机拔管，转回普通病房，目前术后第7天，意识清楚（GCS评分15分），右侧肢体肌力4级，可在搀扶下短距离行走，仍存在轻度吞咽困难（洼田饮水试验3级），血压控制在130-140/80-90mmHg，今为本次查房的重点对象。

三、护理评估

对神经外科患者的护理评估需要“全面+动态”，既要覆盖身体、心理、社会等多维度，又要根据病情变化及时调整评估重点。结合张某目前的状态，我们从以下几方面进行详细评估：

（一）身体状况评估

意识与精神状态：患者意识清楚，定向力完整（能准确回答时间、地点、人物），无躁动或嗜睡表现，GCS评分15分（满分），提示脑功能恢复良好。

生命体征：体温36.5-37.2℃（正常范围），脉搏72-80次/分（规律），呼吸16-18次/分（平稳），血压波动在130-140/80-90mmHg（经药物干预后控制达标）。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏（与出血部位损伤皮质脑干束相关）；右侧肢体肌力4级（较前提升1级），肌张力稍增高（轻度痉挛），腱反射活跃；左侧肢体肌力、肌张力正常。

专科相关功能：洼田饮水试验3级（饮30ml水分2次以上，无呛咳），提示存在轻度吞咽障碍；Brunnstrom分期右侧上肢Ⅲ期（协同运动阶段），下肢Ⅳ期（部分分离运动）；ADL（日常生活活动能力）评分60分（需部分帮助）。

（二）心理社会状况评估

患者术后恢复阶段，曾因右侧肢体活动不利产生焦虑情绪，表现为“不愿配合康复训练”“反复询问‘能不能恢复’”。经责任护士多次沟通，目前情绪较稳定，但仍存在对未来生活的担忧（如“会不会留后遗症”“还能不能自己做饭”）。家属（配偶及儿子）陪护积极，经济状况良好，家庭支持系统完善。

（三）治疗与护理相关评估

目前用药包括：脱水剂（已停用甘露醇，改用甘油果糖250ml每日2次）、降压药（厄贝沙坦氢氯噻嗪片每日1片）、神经营养剂（奥拉西坦胶囊每日3次）、康复治疗（针灸、肢体功能训练每日2次）。切口愈合良好（术后第7天拆线，无红肿、渗液），留置尿管已拔除（术后第4天拔管，排尿通畅，无尿潴留）。

四、护理诊断

基于上述评估，结合神经外科护理常规及患者个体情况，整理出以下主要护理诊断（按优先级排序）：

（一）有颅内压增高的危险与脑出血后血肿周围水肿、手术创伤有关

依据：患者既往有高血压性脑出血病史，术后虽血肿清除，但脑水肿高峰期（术后3-7天）刚过，仍