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小儿消化系统疾病护理查房

一、前言

小儿消化系统疾病是儿科门诊和住院的常见病症，涵盖腹泻病、急性胃肠炎、肠套叠、消化性溃疡等多种类型。由于婴幼儿消化系统发育尚未成熟（如胃酸和消化酶分泌不足）、免疫功能较弱（肠道黏膜屏障功能不完善），加上喂养方式不当、卫生习惯不佳等因素，这类疾病的发病率长期居高不下。据临床观察，在儿科病房中，约30%的住院患儿与消化系统问题相关，尤其在季节交替（如秋冬轮状病毒高发期）或卫生条件较差的地区，患儿数量会显著增加。

护理查房作为临床护理工作的核心环节，是通过多学科协作（护士、医生、营养师等）对患儿病情进行系统梳理、明确护理重点、优化照护方案的重要手段。对于小儿消化系统疾病而言，护理查房不仅能帮助护士精准评估脱水程度、营养状况等关键指标，还能通过分析家长的照护误区（如盲目禁食、过度使用抗生素），针对性地开展健康教育，最终达到缩短病程、减少并发症、提升患儿生活质量的目标。接下来，我们以一例典型的小儿轮状病毒腹泻病例为切入点，展开本次护理查房。

二、病例介绍

本次查房的患儿是1岁3个月的小乐乐（化名），因“腹泻5天，伴呕吐、发热”于近日收入我科。

（一）主诉与现病史

家长代诉：患儿5天前无明显诱因出现腹泻，初为黄色稀便，后转为蛋花汤样便，每日排便8-10次，量较多；病后第2天出现呕吐，非喷射性，每日3-4次，呕吐物为胃内容物；同时伴有发热，体温最高38.9℃，无寒战、抽搐。近2日患儿精神渐差，尿量明显减少（约4-5小时1次小便，尿布浸湿面积小），无脓血便及里急后重感。

（二）既往史与喂养史

患儿既往体健，无食物、药物过敏史；出生后混合喂养（母乳+配方奶），4个月起添加辅食（米粉、果泥），目前每日3餐辅食（粥、碎菜、肉泥）+2次配方奶；病前3天曾添加新辅食“鳕鱼泥”，无同食家人腹泻史。

（三）辅助检查

入院时查：血常规（WBC6.8×10?/L，中性粒细胞42%，淋巴细胞51%）；便常规（外观稀水样，脂肪球（++），白细胞0-2/HP，红细胞阴性）；轮状病毒抗原检测（阳性）；电解质（血钾3.2mmol/L，血钠133mmol/L）；血气分析（pH7.32，BE-5mmol/L）。

（四）当前治疗

入院后予：①口服补液盐Ⅲ（按50ml/kg补充累积损失量）；②蒙脱石散（每次1g，每日3次）保护肠黏膜；③布拉氏酵母菌散（每次0.25g，每日1次）调节肠道菌群；④发热时予对乙酰氨基酚混悬液（10mg/kg）退热；⑤暂禁食4小时（待呕吐缓解后逐步恢复喂养）。

三、护理评估

通过对小乐乐的全面评估，我们从健康史、身体状况、心理社会状况三个维度梳理关键信息。

（一）健康史评估

现病史关键点：腹泻病程5天，大便性状从稀便转为蛋花汤样（符合轮状病毒腹泻特征）；呕吐与腹泻同步出现，提示胃肠道功能紊乱；发热为中低热（与病毒感染相关）；尿量减少提示存在脱水。

喂养史分析：病前添加新辅食“鳕鱼泥”可能是诱因（婴幼儿肠道对新食物耐受性差），但家长否认同食者发病，结合轮状病毒检测阳性，更支持病毒感染为主因。

既往史与过敏史：无基础疾病及过敏史，排除乳糖不耐受（未长期腹泻）、食物过敏等因素。

（二）身体状况评估

生命体征：体温37.8℃（入院后未再高热），呼吸28次/分（稍快，与轻度酸中毒相关），心率120次/分（正常高限，与脱水导致血容量不足有关），血压85/50mmHg（正常范围）。

脱水体征：前囟凹陷（约0.5cm×0.5cm），眼窝稍凹陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差（捏起后2秒恢复），哭时泪少，四肢温暖（无末梢循环障碍）——综合评估为中度等渗性脱水。

腹部体征：腹软，无肌紧张及压痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃（8-10次/分），无气过水声（排除肠梗阻）。

其他：肛周皮肤发红（Ⅰ度尿布皮炎），无破溃；口腔黏膜光滑，无疱疹或溃疡（排除手足口病等）。

（三）心理社会状况评估

患儿状态：精神萎靡，嗜睡（抱入病房时少哭少动），但能被唤醒，唤醒后短暂哭闹（提示意识清楚，无中枢神经系统受累）。

家长状态：母亲全程陪同，反复询问“会不会留下后遗症？”“什么时候能好？”，语速快、双手搓握（焦虑明显）；父亲中途赶来，自责“不该给孩子吃鳕鱼泥”（存在愧疚心理）。

家庭支持：父母均为上班族，由奶奶协助日常照护（奶奶表示“以前孩子拉肚子就喂米汤，这次拉得太厉害才送医院”），提示家庭对小儿腹泻的认知存在局限性。

四、护理诊断

基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下5项主要护理诊断：

（一）体液不足与腹泻、呕吐导致体液丢失过多及摄入不足有关

依据：患儿尿量减少（4-5小时1次小便），前囟、眼窝凹陷，皮肤弹性差，血钠133mmol/L（等渗性脱水）。

（二）营养失调：低于机体需要量与腹泻导致消化吸收功能障碍、呕吐及禁