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小儿康复护理查房

一、前言

儿科康复护理是儿童健康管理中极为特殊且关键的一环。相较于成人，儿童正处于生长发育的快速阶段，生理功能未完全成熟，心理认知尚在构建，疾病对其身体和心理的影响往往更深远、更复杂。以脑性瘫痪、发育迟缓、脊髓损伤等常见儿童康复疾病为例，患儿不仅需要医疗干预，更需要长期、系统的康复护理支持——这不仅关乎运动功能的恢复，更涉及认知、语言、社会适应能力的全面发展。

护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，是提升护理质量、促进多学科协作的重要手段。通过查房，护理团队可以系统梳理患儿的病情进展，动态调整护理方案；更能从“以患儿为中心”的角度出发，关注家庭照护需求，将专业知识转化为可操作的家庭护理指导。今天，我们以一例4岁脑性瘫痪患儿的康复护理为切入点，展开本次查房，希望通过详细的病例分析、评估与措施讨论，为临床小儿康复护理提供可参考的实践经验。

二、病例介绍

本次查房的患儿为4岁男童，因“出生后运动发育落后3年余，加重伴肢体僵硬1年”收入我科康复病房。

（一）现病史

患儿为足月剖宫产儿，出生时无窒息史，但生后2个月即被家长发现“竖头不稳”，6个月不能独坐，1岁仍不会爬行，3岁时仅能扶站，行走需两人搀扶，且双下肢僵硬、足尖着地。近1年家长发现其上肢活动也逐渐受限，穿脱衣物困难，精细动作（如抓握玩具）明显落后于同龄儿。病程中无抽搐、意识障碍，饮食以软食为主，偶有呛咳，二便正常。

（二）既往史与家族史

既往无脑炎、外伤史，母孕期无感染、服药史，家族中无类似疾病史。

（三）辅助检查

入院后完善头颅MRI提示“双侧脑室旁白质软化”；GMFM-88（粗大运动功能评估量表）评分32分（正常4岁儿童约80分以上）；改良Ashworth量表评估：双下肢肌张力3级（僵硬明显，被动活动困难），双上肢肌张力2级（轻度僵硬）；智能发育评估（DDST）提示“发育商65分”（边缘状态）。

（四）当前治疗与康复方案

目前患儿接受综合康复治疗：每日1次PT（物理治疗），包括Bobath疗法、关节松动训练；每日1次OT（作业治疗），重点训练手眼协调与生活自理；每周3次水疗（改善肌张力）；同时口服甲钴胺营养神经，配合中医推拿缓解肌肉痉挛。

三、护理评估

护理评估是制定个性化护理方案的基础。我们从身体、心理、社会支持三个维度对患儿进行了全面评估，具体如下：

（一）身体功能评估

运动功能：患儿独坐时躯干前倾，需扶腰维持平衡；扶站时双下肢交叉呈“剪刀步”，足尖着地，跟腱挛缩明显（踝背屈仅5°）；上肢可完成前平举，但手指伸展不充分，拇指内收，抓握小物件（如积木）时需5-10秒，易掉落。

日常生活能力（ADL）：进食需家长喂哺，使用勺子时手腕无法稳定支撑；穿衣时上肢难以配合上举，穿裤需完全依赖家长；如厕时不能独立蹲下，需搀扶。

认知与语言：能听懂简单指令（如“拿杯子”“坐下”），但语言表达以单字为主（如“吃”“玩”），不能说完整句子；对陌生环境敏感，接触新玩具时需家长陪同。

营养状况：体重14kg（低于同年龄男孩P10百分位），身高98cm（P25百分位）；饮食结构以粥、软面条为主，每日奶量约300ml，蔬菜摄入不足（家长反馈“嚼不烂容易吐”）。

（二）心理与行为评估

患儿性格内向，初次接触治疗师时会哭闹，需家长怀抱安抚；但对熟悉的护理人员（如每日做训练的护士）逐渐建立信任，能配合完成简单动作（如伸手抓球）。家长（母亲为主照护者）表现出明显焦虑，反复询问“孩子能恢复到什么程度？”“训练这么苦，他会不会更抗拒？”，并提及“最近自己经常失眠，担心坚持不下去”。

（三）社会支持评估

家庭为双职工家庭，父亲工作较忙，日常照护主要由母亲负责；经济条件中等，已购买商业保险，但康复治疗费用（每月约8000元）仍占家庭月收入的40%；居住环境为6层步梯房，无电梯，患儿出行需家长抱上下楼，影响外出活动频率。

四、护理诊断

基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下主要护理诊断：

（一）运动功能障碍：与脑损伤导致的肌张力异常、肌力不足有关

依据：GMFM评分降低，双下肢“剪刀步”、足尖着地，上肢抓握困难。

（二）有皮肤完整性受损的危险：与长期活动受限、局部受压（如踝部、骶尾部）有关

依据：跟腱挛缩导致足尖着地，骶尾部在坐立时承受压力，家长反馈“有时发现骶尾部发红”。

（三）家庭应对无效：与缺乏康复知识、长期照护压力有关

依据：家长焦虑情绪明显，对训练方法、预后认知不足，照护者出现身心疲惫。

（四）营养失调：低于机体需要量：与吞咽咀嚼能力弱、食物选择单一有关

依据：体重低于正常百分位，饮食以软食为主，蔬菜摄入不足。

（五）潜在并发症：肺部感染、肌肉萎缩（需动态观察）

依据：患儿进食偶有呛咳，长期活动量少可能导致肌肉废用性萎缩。

五、护理目标与措施

针对上