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冠状动脉痉挛护理查房

一、前言

冠状动脉痉挛（CoronaryArterySpasm，CAS）是心内科常见的病理生理现象，指心外膜下冠状动脉发生短暂、可逆的收缩，导致管腔部分或完全闭塞，引发心肌缺血甚至坏死。它不仅是变异型心绞痛的核心机制，还可能参与稳定型心绞痛、急性冠脉综合征、心源性猝死等多种心血管事件的发生发展。临床中，冠状动脉痉挛的表现具有高度异质性，部分患者以典型胸痛为首发症状，也有患者仅表现为心悸、乏力或无症状性心肌缺血，这给早期识别和干预带来挑战。

护理查房作为临床护理工作的重要环节，是集病情讨论、护理经验分享、专业知识提升于一体的实践平台。通过对冠状动脉痉挛患者的系统查房，我们既能深入分析个体病例的护理难点，又能总结同类疾病的护理规律，从而优化护理流程、提升护理质量。本次查房将围绕一例典型冠状动脉痉挛患者的诊疗过程展开，从病例特点、护理评估到具体干预措施，逐层剖析，旨在为临床护理提供可参考的实践模板。

二、病例介绍

患者张某，男性，52岁，因“发作性胸骨后压榨样疼痛3天，加重2小时”于近日收入我科。患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续约5-10分钟，休息后可缓解，未予重视；2小时前情绪激动后疼痛再次发作，持续约20分钟不缓解，伴冷汗、恶心，无放射痛及意识障碍，由家属急诊送医。

现病史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史，无吸烟史，偶有饮酒（每周1-2次，每次约100ml白酒）。近期因工作压力大，睡眠质量差，常熬夜至凌晨1-2点。

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg（入院时）；神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿。

辅助检查：急诊心电图提示：II、III、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，其余导联无明显异常；心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml（正常0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常25U/L）；血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。入院后行冠状动脉造影（CAG）检查示：左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉主干未见明显狭窄，嘱患者舌下含服硝酸甘油0.5mg后，重复造影显示原ST段抬高导联对应右冠状动脉远端出现节段性痉挛（狭窄程度由20%增至80%），5分钟后痉挛缓解，管腔恢复。结合病史及检查，诊断为“冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）”。

三、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：患者主诉胸痛为压榨样，与活动无明显关联（静息状态下发作），但情绪激动可诱发，疼痛程度评分（NRS）6-7分（10分为最痛）。发作时伴冷汗、恶心，无呼吸困难及意识改变。生命体征方面，疼痛发作时血压可升至150-160/95-100mmHg，心率增快至95-105次/分；缓解后血压、心率恢复至基线水平（130/85mmHg，75-80次/分）。

实验室及影像学指标：心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB）仅轻度升高，提示心肌缺血程度较轻，未达到心肌梗死标准；动态心电图（Holter）监测显示：胸痛发作时对应导联ST段抬高，缓解后ST段回落，符合冠状动脉痉挛的典型表现。

基础健康状态：患者体型偏胖（BMI27.5kg/m2），腹围95cm，存在中心性肥胖；睡眠质量差（匹兹堡睡眠质量指数PSQI评分12分，7分为睡眠质量差），长期处于应激状态（汉密尔顿焦虑量表HAMA评分14分，提示轻度焦虑）。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要经济支柱，近期因项目考核压力大，常自我要求“必须完成任务”，对疾病认知不足，入院后反复询问“会不会猝死？”“以后还能工作吗？”，表现出明显的焦虑情绪（交谈时频繁搓手、眼神游离）。家属（妻子）全程陪同，对疾病有一定担忧，但能配合医护人员工作，家庭支持系统良好。

（三）生活方式评估

饮食偏咸（每日食盐摄入约10g），喜食油炸食品；运动习惯差（每周运动3次，每次30分钟）；睡眠不规律（入睡时间23:00-02:00，夜间易醒1-2次）；压力管理能力弱（遇问题常选择“硬扛”，缺乏倾诉对象）。

四、护理诊断

基于NANDA国际护理诊断标准，结合患者评估结果，提出以下护理诊断：

（一）急性疼痛：胸痛与冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧有关

依据：患者主诉胸骨后压榨样疼痛，NRS评分6-7分；疼痛发作时伴ST段抬高、血压及心率升高。

（二）活动无耐力与心肌缺血导致氧供需失衡有关

依据：患者日常活动（如爬2层楼梯）后自觉乏力，需休息缓解；Holter显示活动时心率增快至90-100次/分，但未诱发胸痛。

（三）焦虑与疾病突发、担心预后及工作影响有关

依据：HAMA评分14分，表现为反复询问病情、睡眠障碍（夜间入睡困难，每日睡眠5小时）