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摩根菌肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

摩根菌肺炎是由摩根菌感染引发的肺部炎症，摩根菌属于肠杆菌科，为条件致病菌，在机体免疫力低下时易引发感染。该菌所致肺炎起病可急可缓，临床表现多样，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰，痰液多为脓性，部分患者可能伴有胸痛、呼吸困难等。若治疗不及时或不当，可能引发脓胸、败血症等严重并发症，对患者健康危害较大。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“发热、咳嗽、咳痰3天”入院。患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴有咳嗽，呈阵发性，咳黄色脓性痰，量较多，约50-80ml/日，伴有胸闷、轻微胸痛，无咯血。自行服用“退烧药”（具体不详）后，体温可暂时下降，但症状反复。既往有慢性阻塞性肺疾病病史5年，长期吸烟，每日20支，已戒烟2年。

入院查体：体温38.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%；胸部CT示右下肺可见斑片状高密度影，边界模糊，考虑肺部感染。痰培养结果显示摩根菌生长，对头孢他啶敏感。

三、护理评估

症状评估：患者仍有发热，目前体温38.2℃，咳嗽较前略有减轻，但仍咳黄色脓性痰，量约30-50ml/日，胸闷、胸痛症状较入院时缓解，无呼吸困难。

身体评估：神志清楚，精神状态较入院时好转。口唇发绀减轻，双肺呼吸音仍粗，右下肺湿性啰音较前减少。

心理社会评估：患者因疾病不适及担心预后，存在焦虑情绪，家属对疾病护理知识了解较少，较为担忧患者病情。

辅助检查评估：复查血常规，白细胞计数12.3×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，较入院时有所下降，提示感染得到一定控制。

四、护理问题

体温过高：与肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰，痰液黏稠有关。

气体交换受损：与肺部炎症导致通气和换气功能障碍有关。

焦虑：与疾病带来的不适及担心预后有关。

知识缺乏：患者及家属对摩根菌肺炎的相关知识及护理要点了解不足。

五、护理措施

体温监测与护理：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴）或药物降温（如布洛芬混悬液），降温过程中注意观察患者出汗情况，及时更换衣物，防止受凉，同时鼓励患者多饮水，补充水分。

呼吸道护理：指导患者有效咳嗽、咳痰的方法，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入治疗（如生理盐水加氨溴索），每日2-3次，以稀释痰液。必要时可经鼻腔吸痰，保持呼吸道通畅。

改善气体交换：给予患者持续低流量吸氧（2L/min），监测血氧饱和度，维持在90%以上。保持病室空气流通，定期开窗通风，保持适宜的温湿度（温度18-22℃，湿度50%-60%）。指导患者进行腹式呼吸训练，改善肺通气功能。

心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉说，向患者讲解疾病的治疗过程及预后情况，减轻其焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

健康宣教：向患者及家属介绍摩根菌肺炎的病因、临床表现、治疗方法及护理要点，告知遵医嘱用药的重要性，避免自行停药或更改药物剂量。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。嘱咐患者戒烟，避免接触烟雾、粉尘等刺激性气体。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因摩根菌肺炎入院，经过一段时间的治疗和护理，目前体温较前下降，咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等症状有所缓解，血常规检查提示感染得到一定控制，但仍需继续治疗和护理。在护理过程中，需重点关注患者体温变化、痰液排出情况及气体交换功能，同时做好心理护理和健康宣教，促进患者康复。

医嘱

继续遵医嘱给予头孢他啶抗感染治疗，注意观察药物疗效及不良反应。

继续给予雾化吸入、吸氧等对症支持治疗。

饮食宜清淡、易消化，富含营养，鼓励患者多饮水，多食新鲜蔬菜水果。

注意休息，避免劳累，保持良好的睡眠。

定期复查血常规、胸部CT等检查，评估病情变化。

出院后注意保暖，避免受凉，适当进行体育锻炼，增强机体免疫力，定期复诊。