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高血压临床诊疗路径实例解析

高血压作为最常见的慢性病之一，其诊疗过程并非简单的“测量血压-开具药方”模式，而是一个需要综合评估、个体化干预、长期随访和动态调整的系统工程。一个规范、高效的临床诊疗路径，是保障高血压患者得到最佳治疗效果、减少心脑血管并发症的关键。本文将结合临床实际，通过实例解析高血压诊疗的关键环节与实践要点，旨在为临床医生提供一套相对完整且具有操作性的思路。

一、初始评估：全面了解，精准定位

高血压的诊疗始于对患者的全面初始评估。这一步的核心目标是：明确高血压的诊断与分级、评估心血管总体风险、识别靶器官损害（TOD）、临床并发症（CVD）及合并症（如糖尿病），从而为后续治疗策略的制定奠定基础。

实例引入：患者，男性，55岁，因“体检发现血压升高1月”就诊。既往体健，有吸烟史20年（每日10支），父亲有高血压病史。

评估要点与解析：

1.血压测量与诊断分级：

*规范测量：非同日测量三次血压，每次测量前安静休息5分钟以上，取坐位，测量上臂肱动脉血压。该患者诊室测量血压值分别为156/94mmHg、158/96mmHg、154/92mmHg。

*诊断与分级：根据《中国高血压防治指南》，该患者收缩压（SBP）持续≥140mmHg且舒张压（DBP）持续≥90mmHg，可诊断为高血压。其SBP在140-159mmHg之间，DBP在90-99mmHg之间，故分级为高血压1级。

*注意事项：需排除白大衣高血压、隐蔽性高血压等情况，必要时可建议进行家庭自测血压（HBPM）或动态血压监测（ABPM）以明确诊断。

2.心血管危险因素评估：

*不可改变因素：年龄（男性55岁）、家族史（一级亲属高血压病史）。

*可改变因素：吸烟（当前吸烟）、血脂异常（需进一步检测）、肥胖（需测量身高、体重计算BMI）、缺乏体力活动（需询问）、高盐饮食（需询问）。

*解析：该患者已具备年龄、家族史、吸烟三个明确的危险因素，后续需完善血脂、血糖、BMI等检查，以全面评估。

3.靶器官损害（TOD）评估：

*心脏：心电图（排查左心室肥厚、心律失常）、心脏超声（必要时，评估左心室结构与功能）。

*脑：有无脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史；必要时行颈动脉超声（评估内膜中层厚度及斑块）。

*肾脏：尿常规（蛋白）、血肌酐（计算eGFR）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）。

*眼底：眼底检查（评估有无高血压视网膜病变）。

*外周血管：踝臂指数（ABI，必要时）。

*解析：对于该1级高血压患者，基础的心电图、尿常规、血肌酐、UACR检查是必要的，有助于早期发现无症状性靶器官损害。

4.临床并发症（CVD）与合并症评估：

*CVD：询问有无冠心病（心绞痛、心肌梗死）、心力衰竭、主动脉夹层等病史。

*糖尿病：检测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）。

*解析：该患者否认相关病史，但需通过实验室检查排除糖尿病等合并症。

初始评估小结：完成上述评估后，我们才能对患者的高血压状况有一个立体的认识。例如，若该患者进一步检查发现LDL-C4.2mmol/L，BMI28kg/m2，空腹血糖6.1mmol/L（糖耐量异常），尿微量白蛋白/肌酐比值正常，心电图未见左室肥厚，颈动脉超声未见明显斑块，则其心血管风险评估为中危（1级高血压，伴有≥3个危险因素）。

二、确定治疗策略：个体化目标与综合干预

基于初始评估的结果，尤其是心血管风险分层，即可确定个体化的治疗目标和综合干预策略。高血压的治疗目标不仅是降低血压，更重要的是降低心脑血管并发症的发生风险。

治疗目标设定：

*一般高血压患者：血压应控制在140/90mmHg。

*老年（65-79岁）患者：血压应控制在150/90mmHg，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg。

*80岁及以上高龄患者：血压应控制在150/90mmHg。

*合并糖尿病、慢性肾病、冠心病或心力衰竭的患者：血压应控制在130/80mmHg（部分指南为140/80mmHg，需结合患者具体情况）。

*解析：对于上述实例中的55岁男性中危患者，无合并症，其初步降压目标设定为140/90mmHg。

治疗策略制定：

1.生活方式干预：这是所有高血压患者（包括正常高值血压人群）的基础治疗，应贯穿于整个治疗过程。具体包括：

*减少钠盐摄入（5g/日），增加钾盐摄入。

*控制体重（BMI24kg/m2，腰围男性90cm，女性85cm）。

*规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等）。

*戒烟限酒。

*保