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第一类精神药品使用知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________临床诊断：__________

鉴于您目前所患__________（具体疾病，如“重度注意缺陷多动障碍（经规范行为治疗及非第一类精神药品治疗无效）”“癫痫持续状态（需快速控制发作）”等）需使用第一类精神药品进行治疗，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》及《精神药品临床应用指导原则》等相关规定，为保障您的用药安全与权益，现向您充分告知以下内容，请您在完全理解后签署本同意书。

一、拟使用第一类精神药品的基本信息

1.药品名称：__________（通用名，如“哌醋甲酯”“司可巴比妥”等，需与临床诊断匹配）；

2.规格与剂型：__________（如“10mg/片口服常释剂型”“50mg/胶囊速释剂型”）；

3.适应症：根据《精神药品临床应用指导原则》，本药品适用于__________（如“6岁以上注意缺陷多动障碍（ADHD）患者，经哌甲酯控释剂、托莫西汀等二线药物治疗效果不佳或无法耐受不良反应者”“控制癫痫持续状态或严重失眠（需短期使用）”）；

4.用药方案：初始剂量__________（如“每日10mg，晨起单次口服”），根据疗效及耐受性调整，最大日剂量不超过__________（需符合药品说明书及指南上限），疗程暂定为__________（如“4周，根据复诊评估结果延长或终止”）。

二、使用第一类精神药品的必要性

经临床评估，您目前存在__________（具体病情，如“持续6个月以上的注意力不集中、多动冲动症状，已严重影响学习与生活功能，Conners量表评分__________分（重度），头颅MRI未见结构性异常，脑电图提示__________（如“前额叶皮层低唤醒状态”）；或“癫痫大发作持续15分钟未缓解，已静脉注射地西泮10mg效果不佳，需快速控制发作以避免脑损伤”）。常规治疗方案（如__________，需具体说明，如“行为干预、托莫西汀25mg/d口服4周，症状改善率＜30%”“苯巴比妥钠0.1g肌注后仍有间断抽搐”）效果未达预期，且无明确禁忌证（如__________，需排除，如“无严重心律失常、青光眼、药物滥用史”“无严重呼吸功能不全、肝衰竭”）。因此，使用第一类精神药品是当前控制病情、改善功能的必要手段。

三、使用第一类精神药品的潜在风险及应对措施

第一类精神药品具有显著的中枢神经活性，虽对目标症状有明确疗效，但因药理特性及个体差异，可能引发以下风险，需您充分知晓：

（一）药理作用相关风险

1.中枢神经兴奋性/抑制性副作用：

-若为中枢兴奋剂（如哌醋甲酯），可能出现__________（具体表现）：失眠（发生率约20%-30%，多因药物半衰期较长或晚间用药）、食欲减退（约15%-25%，可能导致体重下降，儿童需监测生长发育）、头痛（约10%-15%，多为轻中度，持续1-2周后可能缓解）、心率加快（平均增加5-10次/分，需定期监测心电图）、情绪波动（如易激惹，约5%-8%，与剂量相关）；

-若为中枢抑制剂（如司可巴比妥），可能出现__________：宿醉效应（次日头晕、乏力，发生率约30%-40%，与剂量正相关）、呼吸抑制（尤其合并使用其他中枢抑制剂或存在呼吸功能不全时，可能表现为呼吸频率＜12次/分、血氧饱和度＜95%）、记忆减退（短期使用较少见，长期使用可能影响近事记忆）。

2.过敏反应：虽罕见（发生率＜1%），但可能出现皮疹、瘙痒、面部肿胀，严重者可致喉头水肿、过敏性休克（需立即停药并予肾上腺素等急救）。

（二）依赖性与成瘾风险

第一类精神药品具有明确的药物依赖性，表现为：

-生理依赖：长期使用（通常＞4-6周）可能导致身体适应性改变，突然停药或大幅减药时可能出现戒断反应，具体表现为__________（根据药品类型）：

-中枢兴奋剂戒断：乏力、嗜睡、情绪低落、食欲反弹性增加（可能伴体重骤增），严重者出现抑郁症状或自杀倾向；

-中枢抑制剂戒断：焦虑、震颤、失眠、抽搐（严重者可致癫痫持续状态），甚至谵妄（多见于巴比妥类药物）。

-心理依赖：部分患者可能因“疗效欣快感”或缓解焦虑的需求产生强迫用药行为，即使病情稳定仍自行增加剂量或延长疗程，需通过心理干预及用药监管预防。

（三）特殊人群风险

若您存在以下情况，风险将显著增加，需重点关注：

-妊娠/哺乳期：本药品可通过胎盘屏障及乳汁分泌，可能导致胎儿发育迟缓（如哌醋甲酯）或新生儿戒断症状（如巴比妥类），妊娠期使用需权衡利弊，哺乳期建议暂停哺乳；