老年人健康管理服务规范.docxVIP

老年人健康管理服务规范

老年人健康管理服务应遵循科学性、连续性、个性化原则，以维护和促进老年人健康为核心目标，通过规范的服务流程、专业的技术手段和多方协作的服务模式，实现对老年人健康状况的动态监测、风险预警和精准干预。具体服务规范如下：

一、健康信息采集与档案管理

健康信息采集是实施个性化健康管理的基础，需涵盖以下内容并建立动态更新机制：

1.基础信息采集：包括姓名、性别、年龄、身份证号、居住地址、联系方式、婚姻状况、文化程度、经济来源等基本信息；家庭成员构成、主要照护者信息及照护能力评估（如是否具备基础护理知识、能否协助就医等）。

2.健康状况信息：

-现病史：记录当前患病情况（疾病名称、诊断时间、治疗方式、控制情况）、急性病症发作史（症状、持续时间、就诊机构及处理结果）；

-既往史：重点采集高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肿瘤等慢性病史，手术史、外伤史、输血史及过敏史（药物、食物等）；

-家族史：直系亲属中高血压、糖尿病、肿瘤等遗传相关性疾病的发病情况。

3.生活方式信息：

-饮食：记录每日进餐次数、主食及副食种类（如是否偏好高盐、高脂、高糖饮食）、饮水量（含茶、咖啡等液体）、饮酒习惯（酒类、频率、单次饮用量）；

-运动：日常活动类型（如散步、家务、广场舞等）、每周运动天数、每次持续时间及强度（以心率、出汗程度评估）；

-睡眠：入睡时间、夜间觉醒次数、晨起精神状态、是否依赖助眠药物；

-吸烟：吸烟史（烟龄、每日吸烟量）、戒烟意愿及尝试次数。

4.功能状态评估：

-日常生活能力（ADL）：采用巴氏指数（BarthelIndex）评估进食、穿衣、如厕、洗澡、行走等10项日常活动能力，得分≤60分提示需要照护；

-认知功能：使用简易智力状态检查量表（MMSE）筛查，得分＜24分提示认知功能损害；

-心理状态：通过老年抑郁量表（GDS-15）评估抑郁倾向，≥5分需进一步干预；

-社会参与：记录社区活动参与频率、社会支持网络（如亲友联系频率、是否加入兴趣团体）。

健康档案采用电子化管理，由社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院统一维护，确保信息完整、准确、可追溯。首次建档需在老年人自愿前提下通过入户调查或集中采集完成，后续信息每季度通过随访、体检、医疗机构反馈等途径更新，变更信息需标注时间及来源。

二、健康评估与分类管理

每年至少开展1次全面健康评估，结合日常监测数据形成综合评估报告，将老年人分为四类实施分级管理：

1.健康人群（A类）：无明确慢性疾病史，ADL评分≥80分，MMSE≥24分，GDS＜5分，各项生理指标（血压、血糖、血脂等）均在正常范围。

管理重点：以健康促进为主，每半年进行1次电话随访，每年提供1次健康讲座（内容涵盖合理膳食、适度运动、心理调适等），鼓励参与社区健康活动，建立健康生活方式。

2.亚健康人群（B类）：无明确疾病诊断，但存在1项及以上危险因素（如血压临界升高、空腹血糖受损、超重/肥胖、长期睡眠不足等），或ADL评分70-79分，GDS5-8分。

管理重点：开展针对性干预，每季度进行1次面对面随访，指导制定个性化健康改善计划（如饮食结构调整、运动处方、睡眠行为干预），每月通过微信或短信推送健康提醒，3个月后复评危险因素控制情况。

3.高危人群（C类）：患有1种及以上慢性病但控制稳定（如高血压患者血压≤150/90mmHg，2型糖尿病患者空腹血糖≤7.0mmol/L），或ADL评分60-69分，MMSE18-23分，GDS≥9分。

管理重点：加强监测与早期干预，每月1次面对面随访（或入户服务），每2个月进行1次生理指标检测（血压、血糖、体重等），建立“健康管理日志”记录日常症状及用药情况；针对认知功能下降者，开展记忆训练、定向力训练等干预；抑郁倾向者由心理咨询师提供心理疏导，每半月1次。

4.患病人群（D类）：慢性病控制不佳（如高血压患者血压持续＞150/90mmHg，糖尿病患者空腹血糖＞7.0mmol/L或出现并发症），或ADL评分＜60分（中重度失能），MMSE＜18分（中重度认知障碍）。

管理重点：实施多学科团队管理，由全科医生、护士、康复治疗师、社工等组成服务小组，每周至少1次随访（必要时每日联系），动态调整治疗方案；失能老年人提供居家护理服务（如协助翻身、清洁、康复训练），每季度进行压疮风险评估（使用Braden量表）；认知障碍者建立防走失档案（佩戴定位手环、家属联系方式标注卡），指导照护者掌握沟通技巧及行为干预方法；合并多种疾病者，