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DRG支付下常见的诊断错误和举例

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DRG付费的核心原则是“正确分组、资源匹配”。任何导致分组错误、高编或低编诊断，从而造成医保基金不当支付的行为，都属于违规。这些行为可能是无意的（如编码知识不足），也可能是有意的（如欺诈骗保）。

一、主要诊断错误

主要诊断选择错误（最常见且影响最大）

主要诊断（PrincipalDiagnosis）指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。主要诊断选择的一般原则是消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的疾病诊断。

1、将症状或体征作为主要诊断：如患者因“腹痛”入院，经检查最终确诊为“急性阑尾炎”。错误操作：出院主要诊断仍写“腹痛”（R10.0）。后果：“腹痛”是症状，不是最终病因。将其作为主要诊断违反了“优先选择疾病而不是症状”的编码规则，会导致进入操作组（如MDC-Q）而不是疾病组（如MDC-G），造成分组错误和支付偏差。

2、将伴随情况作为主要诊断：?如患者因“急性心肌梗死”入院，伴有“2型糖尿病”。糖尿病是长期存在的伴随症，治疗核心是心梗。错误操作：将“2型糖尿病”作为主要诊断。后果：导致DRG入组错误，进入权重更低的组，从而获得较少医保支付（如果是无意，则是知识错误；如果故意，可能是为了降低医院CMI值或规避高风险病种）。

3、将并发症作为主要诊断：如患者因“社区获得性肺炎”入院，治疗过程中因操作不慎发生“输液反应”。错误操作：将“输液反应”作为主要诊断。后果：根据规则，只有当住院治疗完全为了处理该并发症时，并发症才能作为主要诊断。此例中，治疗主要目的仍是肺炎，因此主要诊断应为肺炎。错误选择会掩盖真实医疗资源消耗。

4、多疾病入院，随意填主诊断：如患者因“重型颅脑损伤”和“股骨骨折”同时入院。按诊断规则：当多个严重疾病或损伤同时存在时，需遵循“致命性”和“医疗资源消耗”最多原则。通常颅脑损伤更严重。错误操作：将“股骨骨折”作为主要诊断。后果：进入骨科DRG组，而非神经外科DRG组，权重和支付金额差异巨大。

5、诊断高编（Upcoding）：?如患者患有普通“支气管肺炎”（J18.0）。错误操作：编码为更严重的“重症肺炎”（J18.2）或“脓毒性休克”（并发于肺炎，但患者并未达到此严重程度）。后果：故意高编可以使DRG进入权重更高、医保支付更多的组，属于典型的骗保行为。这是医保稽查的重点。

6、诊断低编（Downcoding）：?如患者实际患有“急性ST段抬高型心肌梗死”（I21.0）。错误操作：编码为不稳定性心绞痛（I20.0）或“冠心病”。后果：降低医院的病例组合指数（CMI），数据“看起来”更漂亮。这会导致医保基金支付不足，损害医院利益。

7、诊断与诊疗行为明显不符：主要诊断是“急性胃炎”（K29.0），但病历中却记录了连续多日使用高级别抗生素（如万古霉素）、进行了多次ICU监护、使用了大量白蛋白等。问题：急性胃炎的常规治疗与所消耗的资源严重不匹配。后果：医保稽查会高度怀疑其诊断的真实性，可能推断其隐藏了更严重的诊断（如脓毒症、术后感染等），或者存在分解住院、挂床住院等违规行为。

二、其它诊断错误

次要诊断，主要就是指那些能作为并发症与合并症（CC）或主要并发症与合并症（MCC）的诊断。这些次要诊断之所以“有影响”，是因为它们会显著增加本次住院的医疗资源消耗（如延长住院天数、增加检查、使用更昂贵的药物或进行更复杂的操作），从而改变DRG分组，导致最终的医保支付额发生变化。

?1、漏填有临床意义的其他诊断：?如手术患者有“中度贫血”，术中因此输了血，增加了医疗资源消耗。错误操作：病案首页中漏填“中度贫血”（D64.9）。后果：导致该病例无法被识别为带有CC（并发症与合并症），从而进入基础DRG组，获得较低支付。

2、填写对本次住院无影响的陈旧性诊断：如患者20年前做过“阑尾切除术”，本次因“白内障”入院手术，阑尾切除术史对本次治疗毫无影响。错误操作：将“阑尾切除术后状态”（Z90.8）作为其他诊断填入首页。后果：如果该编码被系统错误地识别为CC，可能会不正当地提升DRG组别，获得更多支付。属于“刷单式”高编。

重要提示

医疗必要性是核心：次要诊断必须在本次住院期间被临床医生诊断、记录并进行了治疗（哪怕只是药物调整或监测）。不能是既往已治愈的或未做任何处理的情况。

编码准确性是关键：临床医生需在病历中详细记录这些次要诊断的病情、治疗和影响，编码员需准确提取并编码。

总之，对主诊断有影响的次要诊断，本质上是那些“让本次住院变得更贵、更久、更复杂”的疾病或情况。?

三、常见的合并诊断错误

合并诊断是指在对患者进行疾病诊断时，当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症、临床表现等有合并编码时，要选择合