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漂白治疗知情同意书

一、治疗概述

牙齿漂白治疗（以下简称“本治疗”）是通过化学氧化反应分解牙齿硬组织内的色素分子，从而改善牙齿颜色、提升美观度的非侵入性治疗方式。本治疗适用于因外源性着色（如烟渍、茶渍、咖啡渍等）或轻中度内源性着色（如氟斑牙、四环素牙早期）导致的牙齿颜色异常，但需明确告知患者：治疗效果受个体牙体结构、着色程度、日常维护等因素影响，存在效果差异，且无法达到“绝对美白”或“与特定色阶完全一致”的保证。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（需同时满足以下条件）

1.患者主诉有改善牙齿颜色的明确需求，且经医师临床检查确认存在外源性或轻中度内源性着色（通过比色板评估，着色程度为VITA比色板A3及以上，或临床可见明显颜色不均）；

2.牙体组织完整，无未充填的龋洞、隐裂、楔状缺损等结构性缺损（若存在缺损，需先完成充填或修复治疗，确认无继发龋及边缘密合后再行漂白）；

3.牙周健康状况良好，无活动性牙周炎（牙龈出血指数≤1，牙周袋深度≤3mm），或已完成牙周基础治疗并稳定1个月以上；

4.无严重牙本质敏感史（冷热水刺激试验反应为“短暂可耐受”，无自发性疼痛）；

5.患者年龄≥18周岁（16-18周岁需经监护人书面同意，并评估牙体发育成熟度）；

6.非妊娠或哺乳期女性（需患者签署妊娠状态声明）。

（二）禁忌症（存在以下任一情况者禁止实施本治疗）

1.牙体组织存在未治疗的龋病、牙髓炎、根尖周炎或未修复的大面积牙体缺损（如残冠、残根）；

2.牙周炎处于活动期（牙龈红肿出血明显、牙周袋溢脓或牙齿松动度≥Ⅱ度）；

3.严重牙本质敏感（冷热水刺激引发持续疼痛或影响正常饮食）；

4.对过氧化氢、过氧化脲等漂白剂成分过敏（需通过斑贴试验确认，或患者既往有明确过敏史）；

5.四环素牙重度着色（牙体呈深褐色或灰黑色，比色板无法准确评估）或氟斑牙伴牙体实质性缺损（牙面出现窝状凹陷或釉质剥脱）；

6.妊娠或哺乳期女性（经患者自述或尿妊娠试验确认）；

7.精神疾病或认知障碍患者（无法理解治疗风险并配合操作）；

8.正在接受头颈部放射治疗或化疗（口腔黏膜及牙体组织敏感性异常升高）。

三、治疗前准备与评估

（一）术前检查

1.口腔常规检查：使用口镜、探针检查牙体完整度、牙周健康状况，记录龋齿、充填物边缘密合度、牙龈出血指数等；

2.比色记录：使用VITA经典16色比色板，在自然光或标准光源下（避免灯光直射），由医师与患者共同确认治疗前牙齿颜色（记录为“基线色阶”）；

3.敏感测试：使用冰棒棍尖端轻触牙面，或让患者含漱10℃冷水10秒，评估牙本质敏感程度（记录为“无/轻度/中度/重度敏感”）；

4.影像学检查：对怀疑有隐裂、根尖病变或充填物下方龋坏的牙齿，拍摄根尖片或CBCT辅助诊断；

5.过敏筛查：对首次接受漂白治疗的患者，取少量10%过氧化脲凝胶涂抹于前臂屈侧皮肤，观察24小时无红肿、瘙痒等反应后，方可实施治疗。

（二）方案制定

根据患者着色类型、程度及敏感情况，选择诊室漂白（诊室内由医师操作）或家庭漂白（患者居家使用定制托盘），或二者结合的方案：

1.诊室漂白：适用于需快速见效的患者，使用浓度为35%-40%的过氧化氢凝胶，配合冷光/LED光照加速反应，单次治疗时间30-60分钟，通常需1-3次治疗（间隔1-2周）；

2.家庭漂白：适用于敏感体质或需长期温和改善的患者，使用浓度为10%-15%的过氧化脲凝胶，配合定制硅胶托盘夜间佩戴（每日1-2小时或过夜），疗程2-4周；

3.联合漂白：先通过1-2次诊室漂白快速提升色阶，再使用家庭漂白维持效果，减少单次高浓度药物刺激。

四、治疗操作流程（以诊室漂白为例）

（一）术前防护

1.眼部保护：为患者佩戴防蓝光护目镜，避免光照对视网膜的潜在刺激；

2.软组织隔离：使用开口器暴露术区，用棉卷或吸唾管保持术区干燥，将光固化树脂或专用牙龈保护剂均匀涂抹于牙龈缘（覆盖龈乳头及游离龈），光照固化形成隔离层，确保牙龈与漂白剂无直接接触；

3.牙面清洁：使用不含氟的抛光膏（避免氟离子与漂白剂反应影响效果）低速抛光牙面，去除表面软垢及外源性色素，冲洗并吹干。

（二）漂白剂应用

1.取适量35%过氧化氢凝胶（具体浓度根据患者敏感程度调整），用塑料刮勺均匀涂抹于牙面（切1/2至中1/2区域，避免覆盖牙龈保护剂），厚度约1-2mm；

2.启动冷光/LED灯（波长450-500nm，功率500-800mW/cm2），距离牙面1-2cm，照射每颗牙齿10-15分钟（分区域照射以确保均匀）；

3.照射结束后，用湿棉球擦除残留凝胶，观