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医护人员住院病历填写规范及范文集

前言

住院病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量、学术水平、管理水平的综合体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理、医学科研与教学的重要依据。一份规范、完整、准确的病历，不仅能客观反映患者的病情演变和诊疗过程，更能为患者的后续治疗提供坚实基础。因此，每一位医护人员都必须以高度的责任心和严谨的科学态度，认真对待病历书写工作。本集旨在梳理住院病历填写的核心规范，并辅以范文示例，以期为临床实践提供有益参考。

一、住院病历书写的基本要求与原则

（一）核心原则

1.客观真实性：病历内容必须是对患者病情和诊疗过程的客观记录，实事求是，杜绝虚构、夸大或遗漏。所有数据、症状、体征、检查结果及医嘱执行情况均需有据可查。

2.准确完整性：用词精准，医学术语规范，避免模糊不清或易产生歧义的表述。病历项目应填写完整，不得缺项、漏项，尤其是关键信息如姓名、性别、年龄、主要诊断、重要阳性体征及阴性结果等。

3.及时规范性：病历应在规定时间内完成书写。例如，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在入院后8小时内完成。字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确，排版规范。

4.逻辑连贯性：病情描述、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之间应有清晰的逻辑关系。病程记录应反映病情的动态变化、诊疗措施的调整及其依据。

5.合法合规性：病历书写应符合《病历书写基本规范》等相关法律法规及医院规章制度要求。记录者需亲笔签名并注明日期时间。

（二）基本规范

1.书写工具：一般使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印病历应符合相关规定，确保字迹清晰可辨。

2.内容表述：使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

二、主要医疗文书的书写规范与要点

（一）住院病历首页

住院病历首页是病历信息的浓缩，是医院管理、医疗统计和医疗保险的重要数据来源。填写时务必准确、完整。

*要点：

*患者基本信息（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院日期、出院日期等）需逐项核对无误。

*主要诊断、次要诊断及并发症、合并症的填写应符合ICD编码要求，诊断依据充分。

*手术及操作名称、日期、术者等信息准确。

*各种检查、治疗、费用等信息应与实际情况一致。

*首页各项数据应与病历中其他记录相符。

（二）入院记录

入院记录是患者入院时情况的全面总结，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

*要点：

*主诉：简明扼要地概括患者入院的主要症状（或体征）及其持续时间，一般不超过20个字。例如：“咳嗽咳痰伴发热3天”、“右侧肢体无力2小时”。

*现病史：是入院记录的核心部分。应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。包括：起病时间、诱因、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素）、伴随症状、重要的阴性症状、诊疗经过（详细记录外院检查结果、用药情况及疗效）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

*既往史：系统回顾患者过去的健康状况，包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录）、外伤手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。

*体格检查：按系统顺序进行，全面、细致、准确。重点记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。生命体征（T、P、R、BP、SpO2）必须准确测量并记录。

*辅助检查：记录患者入院前所作的与本次疾病相关的各项检查结果，注明检查日期、地点。

*初步诊断：根据入院时的资料作出，列出主要诊断和次要诊断。

*诊断依据：简明扼要地列出支持初步诊断的主要症状、体征、实验室及影像学检查结果。

*鉴别诊断：根据患者的临床表现和检查结果，与可能相似的疾病进行鉴别，并简述鉴别要点。

*诊疗计划：提出具体的检查项目、治疗方案、护理级别、饮食指导等。

（三）病程记录

病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施、疗效观察、上级医师查房意见等的连续记录，是病历书写的重点和难点。

*主要类型及要点：

1.首次病程记录：入院后8小时内完成。内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。这是对入院记录的提炼和深化，尤其要突出对病情的分析和初步处理方案。

2.日常病程记录：主治医师一般每日至少记录一次，住院医师应根据病情变化及时记录，危重病患者随时记录。内容包括：患者自觉症状、病情变化（生命体征、症状、体征）、重要检查结果及分析、所施诊疗措施（医嘱执行情况、药物疗效及不良反应）、向家属或患者告知的重要事项等。

3.上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医