乳糜胸护理查房记录.docxVIP

乳糜胸护理查房记录

一、疾病介绍

乳糜胸是由于胸导管破裂或阻塞，导致乳糜液积聚在胸腔内而形成的一种疾病。胸导管是体内最大的淋巴管，负责收集全身约75%的淋巴液，其内容物为乳糜液，含有丰富的蛋白质、脂肪、电解质等营养成分。当胸导管受损时，乳糜液漏入胸腔，可引起呼吸困难、营养不良、免疫功能下降等一系列问题。乳糜胸的常见病因包括创伤（如手术、外伤）、肿瘤压迫或侵犯、感染、先天性胸导管发育异常等。若不及时治疗和护理，可能导致严重的并发症，影响患者的预后。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“外伤后胸痛、呼吸困难3天”入院。患者3天前遭遇车祸，胸部受到猛烈撞击，当即出现胸痛，呈持续性钝痛，伴有呼吸困难，活动后加重，休息后稍有缓解。无咯血、发热、咳嗽等症状。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，口唇无发绀。胸廓对称，左侧呼吸动度减弱，左肺叩诊呈浊音，听诊左肺呼吸音明显减弱，右肺呼吸音清晰。

辅助检查：胸部X线片示左侧胸腔大量积液；胸部CT显示左侧胸腔内有液性暗区，考虑乳糜胸，胸导管走行区未见明显占位性病变。胸腔穿刺抽出乳白色液体，送检结果显示：乳糜试验阳性，总蛋白35g/L，甘油三酯2.8mmol/L，胆固醇1.2mmol/L，符合乳糜液特征。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。

三、护理评估

症状与体征评估：患者入院时仍有胸痛，VAS评分3分，呈持续性，深呼吸时略有加重。呼吸困难较入院时稍有缓解，呼吸频率20次/分，血氧饱和度在未吸氧状态下为94%。左侧胸廓饱满，呼吸动度较右侧减弱，左肺叩诊浊音范围较入院时无明显变化，听诊左肺呼吸音仍较弱。

营养状况评估：患者近3天进食量明显减少，每日进食约200g米饭，少量蔬菜，无肉类摄入。体重较受伤前下降2kg，身高175cm，目前体重63kg，BMI20.5kg/m2。血清白蛋白32g/L，低于正常范围（35-50g/L），提示存在轻度营养不良。

心理状态评估：患者因突发外伤及疾病，对病情恢复存在担忧，表现出焦虑情绪，担心治疗效果及预后，偶尔出现失眠情况。

治疗依从性评估：患者能够配合医护人员进行各项检查和治疗，按时服用药物，但对胸腔穿刺引流等操作存在一定的恐惧心理。

日常生活能力评估：患者目前因呼吸困难，活动耐力下降，平地行走50米即感气促，日常生活部分依赖他人协助，如穿衣、洗漱等。

四、护理问题

气体交换受损：与胸腔内乳糜液积聚压迫肺组织，导致肺扩张受限有关。

营养失调：低于机体需要量，与乳糜液丢失大量营养物质、进食减少有关。

疼痛：与胸腔积液刺激胸膜及胸壁损伤有关。

焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果有关。

潜在并发症：如感染、电解质紊乱、血栓形成等。

知识缺乏：缺乏关于乳糜胸疾病知识、治疗配合及康复护理的相关知识。

五、护理措施

改善气体交换：

密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每2小时监测一次，维持血氧饱和度在95%以上。若血氧饱和度低于93%，及时给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，并根据血氧情况调整氧流量。

协助患者取半坐卧位，以利于呼吸，减轻肺部压迫。定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。

保持胸腔闭式引流管通畅，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、折叠。观察引流液的颜色、性质、量，准确记录24小时引流量。引流袋每日更换，严格无菌操作，防止感染。当引流液量明显减少，胸部X线片显示肺复张良好时，遵医嘱夹闭引流管观察24-48小时，无异常后拔除。

营养支持护理：

遵医嘱给予低脂、高蛋白、高碳水化合物饮食，如米粥、面条、鸡蛋、豆腐等，避免食用高脂肪食物，如肥肉、油炸食品等，以减少乳糜液的产生。

若患者进食量不足，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，补充营养物质，纠正营养不良。定期监测血清白蛋白、电解质等指标，根据检查结果调整营养方案。

准确记录患者每日进食量，评估营养摄入情况，及时与营养师沟通，制定个性化的饮食计划。

疼痛护理：

评估患者疼痛程度，使用VAS评分法，每4小时评估一次。根据疼痛评分给予相应的止痛措施，如疼痛评分3分以下，可通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛；疼痛评分3分及以上，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物疗效及不良反应。

避免因护理操作加重患者疼痛，操作前向患者做好解释，动作轻柔，如进行胸腔穿刺引流时，准确配合医生操作，减少患者不适。

心理护理：

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者讲解乳糜胸的