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吸烟调查问卷
为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作?！！?
1.?出生年月????年????月??????民族??????????????????????????
2.?家庭住址????????①城市??????②农村????????③城镇????
3.职业：
相关问题：?
1.?你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16)????????①是?????????②否?
2.?当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候???
①初中前????????????????????②初中?
③高中??????????????????????④大学?
⑤工作后??????????????
3.?在过去?30?天?(一个月)?里,?有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7）?
①0天②1?到5?天③6?到?10?天?
④11?到20?天?????⑤20?到29?天????⑥整30?天?
4.?在过去?30?天?(一个月)里,?通常你一天吸几根???
①比一根香烟少????②一根香烟?③2?到?5根香烟??????????????
④6?到?10根香烟?⑤11?到?20根香烟??⑥超过20根香烟?
5.?在过去?30?天?(一个月)?期间，你获得香烟最多的途径是什么??(只能选择一个)?
①我在商店中买?②别人给我的（同龄人）?③一个较年长的人给我的?
6.?在过去?30?天?(一个月)?期间，你在香烟上花费了多少???
①我不自己买香烟???②50元以下????③50~100元??????④100~200元???????⑤200元以上?????
7.?你通常花多少钱买一包香烟???
①我不买香烟。???②5元以下??????③5-10元???
④10-20元????????????⑤20元以上?
8.?你通常在哪里吸烟??(只能选择一个)?
①在家??②在学校???③在宿舍??????④在朋友家里???????????
⑤在社会交往中?????⑥在公众场所?(举例来说公园,?街道角落)?
⑦其他?
9.?你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗???
①我不再吸香烟?????②不,?我没有??????
③是的,?我有时???????????????④是的,?我总是?
10.?你想要现在戒烟吗???
①我已经戒烟了?
②是的???????????????????????③没有?
11.?在过去的一年期间,?你曾经尝试过戒烟吗???
①我在过去的一年期间没有吸烟?
②是的???????????????????????③没有?
12.?你停止吸烟多长时间了???
①我没有停止抽烟???????②1-3个月???????????
③4-11个月???④1年???
⑤2?年????????????????⑥3?年或比较长的时间?
13.?你决定停止抽烟的主要理由是什么??(只能选择一个)?
①我没有停止抽烟???????②改善我的健康?????????????????
③节省钱???????????????④因为我的家庭不喜欢它?????????
⑤因为我的朋友不喜欢它???????⑥其他?
14.?你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗???
①我已经停止吸烟了?②是的????????????③不能?
15.?曾经有人劝你戒烟吗??(只能选择一个)?
①是的,一个专业人士(例如医生等)?
②是的,一位朋友?????????????????????????
③是的,?家里人?
④是的,专业人士和朋友或家庭成员?????????
⑤没有??
16.?你的父母吸烟吗???
①都不吸烟?????②两者都吸烟?③父亲吸烟????
④母亲吸烟?⑤我不知道?
17.?如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗???
①一定不???②或许不?③或许会????④一定会?
18.?你的家人和你讨论过吸烟的危害吗???
①是的??②没有?
19．在未来的?12个月里，你认为你将会吸烟吗???
①一定不?????②或许不?③或许会?????④一定会?
20．在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗？?
①一定不???②或许不?③或许会???④一定会?
21.?一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗???
①一定不??②或许不?③或许是的?????④一定是的?
22.?你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少???
①较多的朋友?????
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