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临床医学面试题及答案

一、专业知识问答

1.简述大叶性肺炎的病理分期及各期的病理特点

答案：大叶性肺炎主要由肺炎链球菌引起，其病理分期及特点如下：

充血水肿期：发病后的12天，病变肺叶肿胀，暗红色。镜下见肺泡间隔内毛细血管弥漫性扩张充血，肺泡腔内有大量的浆液性渗出液，其内混有少量的红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。渗出液中常可检出肺炎链球菌。

红色肝样变期：一般为发病后的34天，肿大的肺叶充血呈暗红色，质地变实，切面灰红，似肝脏外观，故称红色肝样变期。镜下见肺泡间隔内毛细血管仍处于扩张充血状态，肺泡腔内充满纤维素及大量红细胞，其间夹杂少量中性粒细胞和巨噬细胞。其中纤维素连接成网并穿过肺泡间孔与相邻肺泡内的纤维素网相连。此期渗出物中仍能检测出多量的肺炎链球菌。

灰色肝样变期：发病后的56天进入此期，持续约23天。病变肺叶依然肿大，但充血现象逐渐消退，颜色由红色转变为灰白色，质地坚实如同肝脏，所以称为灰色肝样变期。镜下见肺泡腔内渗出的纤维素增多，相邻肺泡纤维素丝经肺泡间孔互相连接的现象更为多见。纤维素网内有大量中性粒细胞，因肺泡壁毛细血管受压迫，肺泡腔内几乎很少见到红细胞。此期肺炎链球菌大多已被消灭，故不易检出。

溶解消散期：发病后1周左右进入该期，持续若干天。此期机体的防御功能显著增强，病菌消灭殆尽。肺泡腔内中性粒细胞变性坏死，并释放出大量蛋白水解酶将渗出物中的纤维素溶解，由淋巴管吸收或经气道咳出。肺内实变病灶消失，病变肺组织质地变软，逐渐恢复正常的结构和功能。

2.请阐述急性心肌梗死的临床表现及治疗原则

答案：

临床表现：

先兆：多数患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）最为突出。

症状：①疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。②全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。一般在疼痛发生后2448小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少达到39℃，持续约1周。③胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。④心律失常：见于75%95%的患者，多发生在起病12天，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。⑤低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（20ml/h），神志迟钝，甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于约20%的患者，主要是心源性休克。⑥心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿。

治疗原则：

一般治疗：①休息：急性期卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。②监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。对于严重泵衰者还监测肺毛细血管压和静脉压。③吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。④护理：急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第45天，逐步增加活动直至每天3次步行100150米。⑤建立静脉通道：保持给药途径畅通。

解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛：①哌替啶50100mg肌内注射或吗啡510mg皮下注射，必要时12小时后再注射一次，以后每46小时可重复应用，注意防止对呼吸功能的抑制。②痛较轻者可用可待因或罂粟碱0.030.06g肌内注射或口服。③或再试用硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯510mg舌下含用或静脉滴注，要注意心率增快和血压降低。

再灌注心肌：①介入治疗（PCI）：有条件的医院对具备适应证的患者应尽快实施直接PCI。②溶栓疗法：无条件施行介入治疗或因患者就