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正畸知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________

在接受正畸治疗前，您有权充分了解治疗的目的、方法、潜在风险及注意事项。经医师详细说明，现向您明确告知以下内容，请您在完全理解后签署本同意书。

一、治疗背景与目的

您因（主诉症状，如“牙齿排列不齐、咬合关系异常、面型不协调”等）就诊，经临床检查（含口腔专科检查、X线片/CT影像、模型分析、面型评估等），诊断为（具体错??畸形类型，如“安氏Ⅱ类1分类错??、牙列拥挤度10mm、前牙深覆??Ⅲ度”等）。

正畸治疗的核心目标包括：

1.改善咬合功能：通过调整牙齿排列与颌骨关系，恢复正常的咀嚼效率，减少颞下颌关节负担；

2.矫正牙齿排列：消除牙列拥挤、稀疏或错位，改善牙齿清洁难度；

3.协调面部美观：通过调整牙弓形态与上下颌骨关系，优化侧貌与唇齿协调性；

4.长期稳定性：通过规范治疗与保持，降低错??畸形复发风险。

需特别说明：正畸治疗效果受患者年龄、错??类型、生长发育状态、配合程度等因素影响，无法保证达到“绝对理想”状态（如完全对称的面型、完美的牙齿排列），最终效果以治疗结束时的临床评估为准。

二、拟定治疗方案

根据您的个体情况，拟定以下治疗方案（可根据实际情况调整，最终方案以医患沟通确认为准）：

（一）前期准备

1.基础治疗：若存在龋齿、牙周炎、根尖周炎等问题，需先完成补牙、根管治疗、牙周系统治疗（如龈上洁治、龈下刮治），否则可能因口腔卫生不良导致矫治过程中出现牙龈红肿、牙槽骨吸收等并发症；

2.拔牙/片切：若牙量与骨量不调（如严重拥挤），需拔除（具体牙位，如“双侧上颌第一前磨牙、下颌第二前磨牙”）或进行邻面去釉（片切）以提供排齐空间。拔牙可能导致局部牙槽骨轻度吸收，片切可能造成牙体敏感（可逆）；

3.其他辅助措施：如需要配合种植支抗、扩弓装置（如螺旋扩弓器）或功能矫治器（如肌激动器），需在治疗中逐步应用。

（二）矫治器选择

根据您的需求与口腔条件，推荐使用（具体类型，如“直丝弓固定矫治器、隐形无托槽矫治器、舌侧矫治器”等），其特点如下：

-固定矫治器（金属/陶瓷托槽）：矫治力控制精准，适用于复杂错??畸形，需每月复诊，可能影响美观，易导致食物嵌塞；

-隐形矫治器：透明美观，可摘戴，便于清洁，需每日佩戴20-22小时，对患者依从性要求高，复杂病例可能需附加附件或延长治疗周期；

-舌侧矫治器：完全隐蔽于牙齿内侧，美观性最佳，但初期异物感强，可能影响发音，清洁难度大。

（三）治疗周期与复诊计划

预计总疗程为（具体时长，如“18-24个月”），包含以下阶段：

1.排齐整平阶段（约3-6个月）：通过弓丝逐步排齐牙齿，调整牙弓形态；

2.关闭间隙/调整咬合阶段（约6-12个月）：利用牵引装置关闭拔牙间隙或调整磨牙关系；

3.精细调整阶段（约3-6个月）：微调牙齿位置与咬合接触点，达到稳定的尖窝锁结关系；

4.保持阶段（治疗结束后）：需佩戴保持器（固定保持器/活动保持器）1-2年（成人建议更长），部分患者需终身保持。

复诊频率为每（4-8周）一次，具体根据矫治阶段调整。若未按时复诊，可能导致治疗周期延长或效果不佳。

三、潜在风险与并发症

正畸治疗为侵入性医疗操作，尽管医师将严格遵循诊疗规范，仍可能出现以下风险（不限于），需您充分知晓：

（一）牙齿相关风险

1.牙齿松动：矫治过程中，牙齿在牙槽骨内移动时会出现生理性松动（治疗结束后逐渐恢复），若存在重度牙周炎、过大矫治力或未控制口腔卫生，可能导致病理性松动，甚至牙齿脱落；

2.牙根吸收：约5%-10%的患者可能出现不同程度的牙根吸收（X线片显示牙根变短），与个体差异（如遗传因素）、矫治力大小、治疗周期相关，轻度吸收无明显症状，重度吸收可能影响牙齿稳固性；

3.牙髓反应：部分患者（尤其青少年）在加力后1-3天内出现牙齿酸痛，通常可自行缓解；极少数情况下可能诱发牙髓炎（表现为自发痛、夜间痛），需进行根管治疗；

4.牙体脱矿与龋坏：若未正确清洁牙齿（如托槽周围食物残留），唾液中的致龋菌会分解食物产酸，导致牙面白垩色斑块（脱矿），严重时发展为龋齿（需补牙或根管治疗）。

（二）牙周与软组织风险

1.牙龈炎症：矫治器（如托槽、弓丝）可能刺激牙龈，若清洁不到位，易出现牙龈红肿、出血（牙龈炎），长期未控制可发展为牙周炎（牙槽骨吸收、牙龈萎缩）；

2.黏膜溃疡：矫治器边缘或弓丝末端可能摩擦口腔黏膜，导致局部溃疡（如“创伤性溃疡”），通常1-2周可自