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室性早搏再评价

——解读EHRA/HRS/APHRS“室

性心律失常专家共识”

(北京大学人民医院郭继鸿解读)

背景

l2006年，欧美三大权威心血管病学会——美国心脏病学会/美国

心脏学会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）联合发布了“室性

心律失常治疗和心脏性猝死预防指南”（简称“2006版指南”）

l时隔8年这一领域进展迅速，理念不断更新

l“室性心律失常专家共识”于2014年9月正式发表，该共识由

欧

洲、美国、亚太地区3个权威心律学会)——欧洲心律学会/美国心

律学会/亚太心律学会（EHRA/HRS/APHRS）共同制定

室早的再认识

l诊断

室早的诊断包括：室早的形态（是单形还是多形）、

数量（是多还是少）、起源部位（心室游离壁还是流

出道）、与运动的关系（增多还是减少）、伴有还是

不伴有器质性心脏病等。尤其是最后一点，因患者的

预后往往不取决于室早，而取决于心脏病本身

室早的再认识

l心电图与动态心电图

心电图有助于发现陈旧性心肌梗死的瘢痕（Q波或碎裂QRS

波）、心室肥厚或其他心脏病证据，有利于发现遗传性心律失常

伴有的心电图异常（例如异常J波、QT间期延长、Brugada波、

epsilon波等），还能对室早起源部位进行定位。动态心电图能

计算室早负荷，利于多源性、多形性室早的检出，有时还能捕捉

到室早诱发多形性室性心动过速（室速）和心室颤动（室颤）的

心电图，为日后射频消融做准备，其还有助于判定患者的症状是

否与室早有关。共识强调，对短联律间期＜300ms的室早要格

外小心，其提示患者可能存在短QT间期，容易发生恶性室性心

律失常。还须观察室早是否伴短长短现象，是否存在室早代偿间

期后的间歇依赖性QT间期延长、J波幅度增高等

室早的再认识

l运动试验

患者症状与运动相关时，运动试验凸显其重要性。运动试验还对

儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）的诊断有特殊价值，运动

试验阴性时几乎可以否CPVT。对CPVT患者，当运动负荷增加

时诱发室早，并可从单向性室早变为双向性室早，进而达到阈值

心率，诱发双向性室速。由于该现象重复性强，运动试验还用于

CPVT患者药物治疗疗效的评估与随访

室早的再认识

l影像学检查

共识力推超声心动图和磁共振成像（MRI）两项检查（尤其是磁

共振延迟增强扫描），用以评估心脏形态、结构与功能、瓣膜情

况、肺动脉压等。检查结果对判断患者是否伴有器质性心脏病与

预后十分重要，并对心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病、

ARVC、心室致密化不全心肌病）、结节病、心肌淀粉样变性等

均有重要的诊断作用。磁共振延迟增强扫描还能发现心肌瘢痕组

织和室壁运动异常

室早的再认识

l治疗

•治疗原则

对于无器质性心脏病患者，是否伴有严重症状是决定治疗与否的

重要指标。当医生已向患者解释并保证室早属良性而无害、却无

法减轻患者症状时，则应进行治疗。此外，室早已引发左室收缩

功能障碍或左室容积增加时也须治疗。对于器质性心脏病患者，

是否伴有严重症状也决定其是否应进行治疗。当MRI检出患者有

明显心肌瘢痕且室早负荷＞10%时，根除室早能改善患者的左室

功能

室早的再认识

l治疗

•药物治疗对无器质性心脏病患者，共识认为其室早属于良性，

无须治疗。症状严重而无法耐受时，可应用β受体阻滞剂或钙拮

抗剂，但疗效差，仅10%~15%患者能得到减少90%室早的疗效。

两者相比，β受体阻滞剂作用更优，而钙拮抗剂可能引起患者不

适。各类膜抑制剂药物治疗室早更加有效，但除盐酸胺碘酮外，

其他药物都可能升高患者死亡风险，使用时须谨慎

•导管消融导管消融能根除患者70%~100%的室早。室早的起源

部位是决定导管消融能否成功的关键，起源于冠状窦和心外膜的

室早导管消融疗效差，多形性室早及术中不能诱发的室早疗效也

较差。对能触发多形性室速或室颤的室早，当其属于单形性或形

态很少变化的室早时，共识推荐有经验的医生可行射频消融治疗

室早的再认识

评估

l室早伴发的症状共识认为，对室早患者伴发症状的评估须慎重，

高负荷室早患者可能无症状，而少量室早患者可能有明显症状。

动态心电图和超声心动图有利于解释患者症状

l室早负荷室早负荷是室早占记录总心搏的百分比，在评估室早

血流动力学的危害时，室