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护理文书问题分析

及持续改进xx医院门诊部xx2016年6月14日

主要内容概述护理文书存在问题、原因分析及对策(Plan计划)护理文书对策实施(do实施）护理文书检查（check检查）护理文书检查结果处理（action处理）护理文书标准化（standard标准）

一、概述学习目的通过运用PDCA的管理方法运用于护理文书的质控中，对护理文书书写存在的常见问题进行分析及采取相应的改进措施，更进一步提高护理文书书写质量，使护理文书缺陷显著减少，保证护理记录的真实性、科学性、客观性。有效预防及杜绝医疗纠纷的发生。

一、概述目前状况我院从2015年8月起开始启用护理文书电子病历，由于电子护理文书书写快捷、规范，从而使护士从繁琐的工作中解脱出来，将更多的时间还给病人，使用电子护理文书涂改现象较以前明显减少，更加整洁、清晰。但是也出现了以前手写所没有的问题，现将全院2016年3月文书问题归类分析、并制定相应的措施。

二、目前护理文书存在问题2016年3月全院护理文书问题统计医嘱单14体温单45护理记录单29护理评估单20出院小结7皮试同意书3

二、目前护理文书存在问题医嘱单医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。临时医嘱医生护士漏签字。

目前护理文书存在问题体温单体温单体温频率显示不够。患者术晨血压漏显示。体温单缺血压、体重、大便、身高。出院当日无生命体征显示。体温单药物皮试结果显示及过敏史显示缺失。

护理记录单术后病人予以落实基础护理后描述不当。患者特殊病情及治疗、用药后无后续观察跟踪记录。患者症状叙述缺乏专业术语。病人出入量统计错误，单位错误记录时间晚于出院时间，漏签名、错别字。二、目前护理文书存在问题

目前护理文书存在问题护理记录单护理记录不及时，事后补记与前次分离，有的甚至是回顾性记录，不能动态反映病情变化及治疗护理效果。医护记录存在分歧，不统一。

目前护理文书存在问题护理评估单未根据病情及时动态完善各项评估单。比如患者barthle评分表未根据病情动态评估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动态监控等。未按规定时间完成入院首次评估单、评估资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌倒评分与措施落实不符。

二、目前护理文书存在问题出院小结出院时间错误出院诊断错误出院小结无健康教育指导内容

二、目前护理文书存在问题药敏皮试同意书不显示皮试药物名称。未落实患者及护士签名，患者签名不真实。皮试同意书签字时间缺失，患者住院号缺失。

二、护理文书存在问题分析1.护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，书写护理记录不严谨。2.责任心不强护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，对漏记，错记现象不重视，抱侥幸心理。

护理文书存在问题分析医护之间缺乏沟通，医生和护士在收集资料过程中，由于信息来源的误差，导致与医生病历记录分离或不一致。部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。由于护士书写水平参差不齐，使记录重点不突出，记录多为病人主诉，给予的治疗，但具体的护理活动记录少。

护理文书存在问题分析病情观察不严密，特别是夜班护士忙于要应对本班各种常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录成为一种“包袱”，缺乏连续性。护士自身专业知识缺乏，部分护士观察患者病情的能力及书写水平过低，缺乏专科性，千篇一律，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对患者实施的护理情况。

二、护理文书存在问题分析护理文书缺项原因分析文书自身因素文书空格细化文书种类多护士专业知识不够安全意识缺乏工作缺追溯性工作量大个人自查科室自查新进人员培训不够业务学习培训不够法律法规培训不够书写规范培训不够护士缺乏责任心督查不够

二、护理文书问题对策完善护理文书质控体系，对全院护理文书质量进行动态检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。规范护理文书标准。制定适合患者病情记录的护理文书表格，规范护理文书标准。加强专科知识培训，提高患者对病情的观察能力，加强法律法规知识学习，提高护士自我保护意识。

护理文书问题对策建立奖惩制度，提高护士的积极性、自律性，有效避免因粗心，责任心不强引发的各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估单的完善。医护同时获取病历资料来源，加强沟通，患者入院时医生护士同时评估病人，获取资料，完成文书书写，当患者病情变化需书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交换意见后完成记录。

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