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医院手术室护理质量监督标准

前言

手术室作为医院外科诊疗工作的核心场所，其护理质量直接关系到患者的生命安全与治疗效果，是医院整体医疗质量的重要组成部分。为规范手术室护理行为，明确质量要求，强化监督管理，持续提升手术室护理服务水平，防范护理风险，保障医疗安全，特制定本标准。本标准旨在为各级医院手术室护理质量监督工作提供系统性的指导框架，适用于医院手术室全体护理人员及相关质量管理部门。

一、总则

1.1目的与依据

本标准依据国家相关法律法规、卫生行业规范及护理专业指南制定，旨在通过建立科学、系统、可操作的质量监督体系，确保手术室护理工作的规范化、同质化，促进护理质量的持续改进。

1.2适用范围

本标准适用于各级各类医院的手术室护理质量管理与监督活动，涵盖手术室各项护理操作、流程管理、环境控制、人员资质及职业素养等方面。

1.3基本原则

1.患者安全至上原则：将保障患者安全作为质量监督的首要目标，严防差错事故发生。

2.质量持续改进原则：以监督结果为依据，不断分析问题、改进流程、提升质量。

3.全面系统监督原则：对手术室护理工作的各个环节进行全程、全方位的质量监控。

4.客观公正原则：监督过程与结果评价应基于事实，标准统一，公平公正。

5.可操作性原则：监督标准应具体明确，便于执行、检查与评价。

二、组织架构与职责

2.1医院层面

医院护理质量管理委员会应将手术室护理质量纳入全院护理质量监控体系，定期听取汇报，审议手术室护理质量改进计划，并提供必要的资源支持。

2.2科室层面

手术室应成立护理质量控制小组（以下简称“质控小组”），由护士长任组长，成员包括高年资护师及骨干护士。质控小组负责本标准的具体实施、日常监督、数据收集、问题分析、整改措施制定与跟踪反馈。

2.3各级人员职责

*护士长：全面负责手术室护理质量管理工作，制定年度质量控制计划，组织落实各项监督措施，定期召开质量分析会，审批整改方案。

*质控小组组员：分工负责特定领域的质量监督（如感染控制、仪器设备、文书书写等），按计划进行日常巡查、专项检查，收集整理数据，参与问题分析及整改措施的制定与落实。

*全体护士：严格执行各项规章制度和操作规程，主动参与质量控制，发现问题及时上报，并积极配合整改。

三、质量标准与监督内容

3.1术前护理质量

1.术前访视与评估：

*标准：术前一日完成对手术患者的访视，了解病情、手术方式、过敏史等，进行心理疏导，指导术前准备（如禁食水、皮肤准备）。

*监督：抽查术前访视记录完整性、准确性，患者及家属对术前指导的知晓度。

2.手术间准备：

*标准：根据手术类型和患者情况，提前准备合格的手术间，调节适宜温湿度，备齐所需仪器设备、器械、敷料及药品，确保功能完好、无菌合格。

*监督：检查手术间环境清洁度、物品准备齐全度及规范性。

3.患者交接与核对：

*标准：患者接入手术间时，与病房护士共同核对患者信息（姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位等），确认术前准备情况，建立静脉通路，做好保暖措施。

*监督：现场查看交接核对流程执行情况，是否严格执行“三方核对”制度。

3.2术中护理质量

1.患者安全管理：

*标准：正确摆放手术体位，确保患者舒适、安全，避免压疮、神经损伤及皮肤灼伤；妥善固定患者，防止坠床。

*监督：检查手术体位摆放是否符合要求，有无防护措施。

2.无菌技术操作：

*标准：严格执行无菌操作规程，包括手卫生、外科手消毒、无菌物品取用、手术衣穿脱、无菌区域维护等。手术人员无菌观念强。

*监督：现场观察医护人员无菌操作执行情况，有无违反无菌原则的行为。

3.手术配合与仪器使用：

*标准：熟悉手术步骤，准确、及时传递器械、物品，配合默契；正确操作手术仪器设备，确保其正常运行。

*监督：观察手术配合流畅度，仪器设备操作规范性及应急处理能力。

4.手术清点：

*标准：严格执行手术物品清点制度，在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕，由器械护士和巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等物品，并准确记录。

*监督：检查清点流程执行情况及清点记录的及时性、准确性。

5.标本管理：

*标准：术中取下的标本按规定妥善保管，及时正确送检，标签清晰完整，交接记录规范。

*监督：检查标本固定、标识、送检流程及记录完整性。

6.输血与用药安全：

*标准：严格执行输血查对制度，准确执行医嘱用药，核对药品名称、剂量、用法、时间、途径，观察用药反应。

*监督：检查输血、用药核对流程，观察患者用药后反应及记录。

7.病情观察与记录：

*标准：密切观察患者生命体征、手术进展及