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急性心肌梗死救治流程与溶栓指南

急性心肌梗死，作为心血管急症中的“头号杀手”，其救治的核心在于“争分夺秒”。每一分钟的延误，都意味着更多心肌细胞的不可逆死亡，直接影响患者的预后乃至生命。因此，建立一套科学、高效、规范的救治流程，并熟练掌握溶栓治疗这一关键技术，对于临床一线医生而言至关重要。本文旨在梳理急性心肌梗死的标准化救治路径，并结合最新临床证据，对溶栓治疗的策略与要点进行阐述，以期为临床实践提供有益参考。

一、急性心肌梗死的救治流程

急性心肌梗死的救治是一个涉及多环节、多学科协作的系统工程，强调从患者发病到最终获得再灌注治疗的全链条优化。

1.1快速识别与呼叫急救系统

患者自我识别与家属初步判断：典型的急性心肌梗死表现为胸骨后或心前区剧烈而持久的压榨性疼痛，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌或上腹部放射，常伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难、濒死感。部分患者，尤其是老年人、女性及糖尿病患者，症状可能不典型，如表现为胸闷、牙痛、咽痛、上腹痛或仅感乏力、晕厥等。一旦出现上述症状，且持续超过数分钟不缓解，应立即想到急性心肌梗死的可能。

立即呼叫急救中心：时间就是心肌，时间就是生命。在怀疑急性心肌梗死时，患者或其家属应立即拨打当地急救电话，清晰说明病情和准确地址，等待专业医护人员到来。切勿自行驾车或乘坐公共交通工具前往医院，以免途中发生意外或延误最佳救治时机。

1.2院前急救与转运

急救人员现场评估与处理：急救医护人员抵达现场后，应迅速进行初步评估，包括生命体征监测、12导联心电图检查。若心电图提示ST段抬高型心肌梗死（STEMI），应立即启动“胸痛中心”绿色通道，并将心电图实时传输至目标医院，同时给予吸氧、建立静脉通路、嚼服阿司匹林（无禁忌证时）等处理。对于有低血压、心律失常等血流动力学不稳定情况的患者，需进行相应的紧急处理。

优先转运至具备PCI能力的医院：理想情况下，STEMI患者应优先转运至能在目标时间内（Door-to-BalloonTime，D2B≤90分钟）完成直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院。若预计无法在上述时间内到达PCI中心或PCI中心距离过远（如超过120分钟车程），则应考虑在有条件的基层医院进行溶栓治疗，随后转运至PCI中心进行后续处理（药物溶栓后PCI策略）。

1.3院内急诊快速评估与诊断

急诊科快速分诊与接诊：患者抵达医院急诊科后，应立即启动“胸痛中心”流程，医护人员在10分钟内完成病史采集、体格检查，并复查12导联心电图（若院前未做或有动态变化）。对于高度怀疑STEMI的患者，应直接送入抢救室或心导管室。

明确诊断与危险分层：结合患者症状、心电图特征（ST段抬高、病理性Q波形成等）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白I/T等）升高，即可明确STEMI诊断。同时，需对患者的血流动力学状态、心律失常情况进行评估，判断危险程度。

1.4再灌注治疗策略的选择与实施

再灌注治疗的核心地位：急性STEMI的根本病理生理机制是冠状动脉内急性血栓形成导致血管闭塞，因此，尽早、充分、持续地开通梗死相关血管（IRA），恢复心肌血流灌注，是改善预后的关键。目前，再灌注治疗主要包括直接PCI和静脉溶栓治疗。

直接PCI的优先选择：在有条件的医院，直接PCI是STEMI患者再灌注治疗的首选策略，尤其对于有溶栓禁忌证、高龄、心源性休克等高风险患者。其优势在于再通率高、残余狭窄轻、并发症相对可控。医院应建立高效的“Door-to-Balloon”流程，确保患者入院后90分钟内开始PCI操作。

静脉溶栓治疗的合理应用：对于不具备直接PCI条件，或虽具备条件但预计D2B时间超过120分钟（或当地医疗体系规定的时间阈值），且无溶栓禁忌证的STEMI患者，应尽快行静脉溶栓治疗。溶栓治疗的黄金时间窗是发病后12小时内，越早越好，发病3小时内溶栓效果与直接PCI相当。

1.5术后监护与综合管理

PCI或溶栓术后监测：患者无论接受PCI还是溶栓治疗，均需进入冠心病监护病房（CCU）或心脏重症监护病房进行严密监测，包括心电监护、血压、心率、呼吸、血氧饱和度监测，以及心肌酶谱、凝血功能、肝肾功能等实验室指标的动态观察。重点关注有无再灌注心律失常、出血并发症、心力衰竭、心源性休克等情况。

抗栓治疗：术后规范的抗栓治疗是预防支架内血栓形成或再梗死的关键，包括阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛等）的双联抗血小板治疗，以及根据患者情况选择的抗凝治疗。

并发症处理与支持治疗：针对可能出现的心力衰竭、心律失常、心源性休克、机械并发症等，应及时采取相应的治疗措施，如利尿、强心、抗心律失常药物、主动脉内球囊反搏（IABP）、机械通气等。

二级预防与康复指导：病情稳定后，应尽早启动冠心病二级预防，包括戒烟限酒、控制血压、血糖、血脂，坚持规律服药