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医疗质量管理办法【推荐】

医疗质量管理办法

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。医疗质量管理是指按照医疗行业质量标准和相关要求，对医疗服务全过程进行计划、组织、协调、控制等活动，以提高医疗服务质量，保障患者安全。

本办法适用于各级各类医疗机构。医疗机构应当建立健全医疗质量管理体系，不断提高医疗质量管理的科学化、规范化、精细化水平。国家卫生健康主管部门负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。县级以上地方卫生健康主管部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。

第二章医疗质量管理体系

医疗机构应当建立由院、科两级质量管理组织组成的医疗质量管理体系。医院层面设立医疗质量管理委员会，由医院主要负责人任主任，成员包括医疗管理、临床、医技、护理、药学等相关部门负责人和具有高级技术职务任职资格的人员。医疗质量管理委员会的主要职责包括：制定和修订本机构医疗质量管理制度并组织实施；组织开展医疗质量监测、分析和评估；对重大医疗质量问题进行讨论和决策；对医疗质量管理工作进行考核和评价等。

科室层面设立科室质量与安全管理小组，由科室负责人任组长，成员包括科室医疗、护理、医技等人员。科室质量与安全管理小组负责落实本机构医疗质量管理相关制度，定期对本科室医疗质量进行检查和分析，及时发现和解决医疗质量问题，提出改进措施并组织实施。

医疗机构应当加强医疗质量管理信息化建设，利用信息技术手段对医疗质量数据进行采集、存储、分析和反馈，为医疗质量管理提供决策支持。同时，建立医疗质量信息公开制度，定期向社会公布本机构医疗质量相关信息，接受社会监督。

第三章医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

首诊医师应当对所接诊患者的诊断、治疗、会诊、转诊等负责。对急危重症患者，首诊医师应当立即进行抢救，并及时报告上级医师。如患者病情涉及多学科，首诊医师应当组织相关学科会诊，共同制定治疗方案。不得推诿或者拒绝诊治患者。

2.三级查房制度

医疗机构应当实行科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）、主治医师和住院医师三级查房制度。科主任查房每周至少12次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。查房过程中，各级医师应当对患者的病情进行详细询问和检查，分析病情变化，制定和调整治疗方案，并做好查房记录。

3.会诊制度

医疗机构应当建立会诊制度，规范会诊流程。根据病情需要，可分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科内会诊由经治医师提出，上级医师主持，全科人员参加；科间会诊应当由经治医师提出申请，上级医师审核同意，应邀科室应当在24小时内派医师会诊；全院会诊由科室主任提出，医疗管理部门同意并组织，相关科室人员参加；院外会诊应当由科室提出申请，医疗管理部门审核，必要时报分管院长批准。会诊医师应当认真负责，详细了解患者病情，提出明确的会诊意见，并做好会诊记录。

4.分级护理制度

医疗机构应当根据患者的病情和生活自理能力，确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护士应当按照护理级别为患者提供相应的护理服务。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者，护士应当严密观察患者病情变化，严格执行各项诊疗及护理措施，准确记录出入量等；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者等，护士应当每小时巡视患者，观察病情变化等；二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者等，护士应当每2小时巡视患者，观察病情变化等；三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者等，护士应当每3小时巡视患者，观察病情变化等。

5.手术分级管理制度

医疗机构应当根据手术的风险程度、复杂程度和技术难度，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。医疗机构应当对手术医师进行分级授权管理，明确各级医师的手术权限。手术医师应当在其权限范围内开展手术。对于超出权限的手术，应当进行病例讨论，报上级医师或医疗管理部门批准，并在上级医师指导下进行。

6.危急值报告制度

医疗机构应当建立危急值报告制度。“危急值”是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。医技科室工作人员在发现“危急值”后，应当立即电话通知相关临床科室，并做好记录。临床科室接到“危急值”报告后，应当立即对患者进行评估和处理，并在规定时间内记录处理情况。

7.病历管理制