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神经内科护理评估要点
演讲人：
日期:
目录
CATALOGUE
02
意识状态评估
03
颅神经功能检查
04
运动功能评价
05
感觉系统评估
06
风险预警指标
01
基础评估内容
01
基础评估内容
PART
生命体征监测规范
定期测量并记录，评估发热或低体温。
体温
评估心率和节律，注意异常脉搏。
脉搏
观察呼吸频率、节律和深度，评估呼吸困难。
呼吸
定期测量并记录，评估高血压或低血压。
血压
病史采集关键条目
既往病史
了解既往神经系统疾病、住院史、手术史等。
01
家族病史
询问家族中是否有神经系统疾病、遗传病等。
02
用药史
了解患者当前和既往用药情况，包括处方药、非处方药、草药等。
03
过敏史
询问对药物、食物或其他物质的过敏情况。
04
药物名称
记录患者所用药物的通用名和商品名。
01
药物剂量
记录每次用药的剂量和用药频率。
02
药物反应
记录患者对药物的疗效和不良反应。
03
药物相互作用
注意药物之间的相互作用，避免潜在风险。
04
用药记录核查要点
02
意识状态评估
PART
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
评估项目
评分范围
评估意义
评估注意事项
睁眼反应、语言反应、运动反应。
3-15分，分数越低表示意识障碍越严重。
用于评估患者昏迷程度及预后。
需客观、准确地记录各项评分，避免主观因素影响。
瞳孔等大、等圆，对光反应灵敏，调节反应正常。
正常表现
瞳孔散大或缩小，对光反应迟钝或消失，调节反应异常。
异常表现
01
02
03
04
瞳孔大小、对光反应、调节反应。
观察指标
判断神经系统功能状态，及时发现颅内压升高等危险情况。
临床意义
瞳孔反应观察标准
疼痛刺激判断方法
疼痛部位
确定疼痛的具体部位，有助于定位病变。
01
疼痛性质
判断疼痛是钝痛、刺痛还是烧灼痛等，不同性质疼痛提示不同疾病。
02
疼痛程度
评估疼痛的严重程度，有助于判断病情轻重。
03
影响因素
注意患者的年龄、性别、文化背景等因素对疼痛感受的影响。
04
03
颅神经功能检查
PART
视神经与动眼神经评估
视力检查
观察患者视力情况，包括视力下降、视野缺损等。
01
眼底检查
观察视神经乳头有无水肿、出血等异常表现。
02
动眼神经检查
观察眼球运动是否自如，有无眼球震颤、复视等症状。
03
瞳孔反射检查
评估瞳孔对光反射及调节反射是否灵敏。
04
面神经对称性测试
观察患者面部表情是否自然，有无口角歪斜、额纹消失等。
面部肌肉运动检查
评估患者味觉是否减退或丧失，以判断面神经是否受损。
舌前2/3味觉检查
检查面部皮肤痛觉、触觉和温度觉，以确定是否存在感觉异常。
面部感觉检查
听神经反射验证
听力测试
耳鸣检查
眼球震颤检查
脑干反射检查
评估患者听力水平，确定是否存在听力下降或耳聋。
询问患者是否有耳鸣现象，了解耳鸣的性质、音调及持续时间。
观察患者眼球在特定方向注视时是否出现震颤，以判断前庭功能是否正常。
通过刺激耳部观察患者的眨眼反射等脑干反射，以评估听神经及脑干功能。
04
运动功能评价
PART
肌力分级标准（0-5级）
0级
完全瘫痪，肌肉无收缩。
01
1级
仅测到肌肉收缩，但不能产生实际动作。
02
2级
肢体能在床面上水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。
03
3级
肢体能抬离床面，但不能进行抗阻力动作，即不能抵抗外加的阻力。
04
4级
肢体能进行抗阻力动作，但较正常差，即肌力减弱。
05
5级
正常肌力，能自主活动，且能抵抗外加阻力。
06
肌张力异常识别
肌张力增高
表现为肌肉僵硬、被动运动时阻力增大，关节活动范围缩小。可见于锥体束损害、锥体外系损害等疾病。
肌张力降低
肌张力不均
表现为肌肉松软、被动运动时阻力减小，关节活动范围扩大。可见于周围神经炎、神经肌肉接头疾病等。
表现为不同肌群肌张力不一致，导致姿势异常或运动不协调。可见于脑性瘫痪、脑血管病等。
1
2
3
表现为肢体有节律、不自主的抖动，分为静止性震颤和动作性震颤。静止性震颤多见于帕金森病，动作性震颤多见于小脑疾病。
震颤
表现为肌肉快速、短暂、闪电样的收缩，可全身或某一局部肌肉发生，常见于癫痫、代谢性疾病等。
肌阵挛
表现为面部肌肉和肢体的快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动，常见于儿童期的脑风湿性病变。
舞蹈样运动
01
03
02
不自主运动记录
表现为肌肉细小而快速的颤动，通常不易察觉，可见于神经肌肉疾病如运动神经元病等。
肌纤颤
04
05
感觉系统评估
PART
痛温觉与触觉定位
使用钝针轻刺患者皮肤，评估患者疼痛的反应和定位能力。
痛觉评估
使用冷、热刺激来测试患者对温度的感觉。
温觉评估
使用棉签轻触患者皮肤，让患者指出被触部位。
触觉评估
振动觉检测流程
评估工具
通常使用音叉或振动器。
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