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妇产科专科护理文书书

写规范

妇科、产科首次护理记录单

书写规范

一、妇科首次护理记录单

妇科首次护理记录单是对新入院的妇科患者进行的首

次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8小

时内完成。

目录

使用范围

内容与格式

书写说明

相关知识链接

（一）实用范围

使用于妇科收治的所有患者

（二）内容与格式

妇科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护

理评估、入院告知、护理重点等。

（三）书写说明

1、基本情况护理评估：

（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注

明过敏源。

（三）书写说明

（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食

，是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的

咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理

人员应协助进食。

（三）书写说明

（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。

（三）书写说明

（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障

碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。

（三）书写说明

（5）排泄：评估患者的排尿情况，有无尿路刺激征、有

无尿失禁、尿潴留，有留置尿管、旁观造瘘等。评估患

者排便规律，是否存在便秘或腹泻，有无肠瘘、人工造

瘘口及人工肛。

（三）书写说明

（6）四肢：评估患者四肢的活动能力。有肢体偏瘫

者应记录具体部位。

（三）书写说明

（7）自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自

理。对于部分自理的患者，护士需写出协助的具体内容

，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行

走、下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。

（三）书写说明

（8）皮肤情况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温

湿度等。对于入院时已发生的异常情况，如出血点、

压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度

等进行评估并如实记录。

（三）书写说明

（9）语言：包括患者习惯使用的语言的语种、方言，评

估患者语言表达时是否存在障碍。

（三）书写说明

（10）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康

相关的习惯。

（三）书写说明

2、专科护理评估：

（1）月经：了解和填写月经情况，主要注意有无与月经

相关的疾病，如阴道闭锁、先天性卵巢或子宫缺失、月

经失调等。如有月经失调，需填写具体的类型：月经过

多、月经频发、不规则出血、月经频多。

（三）书写说明

（2）避孕方法：某些疾病与避孕方法有关，如有的

患者阴道流血与宫内节育环有关，妊娠滋养细胞疾病

患者禁用宫内节育器和含有雌激素的避孕药。填写时

要核实准确。

（三）书写说明

（3）腹痛：评估患者有无腹痛，如有疼痛则要求描述出

疼痛的部位、性质、规律等。

（三）书写说明

（4）阴道流血：填写时要关注绝经后的妇女，如有

出现阴道流血者，要注意量、性质、颜色及有无臭味

，注意有无恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈癌的患者

出现阴道流液，早期多为浆液性排液，晚期合并感染

则有脓性或脓血性排液。

（三）书写说明

（5）阴道分泌物性状：正常妇女要关注排卵期宫颈分泌

物少量稀薄透明的白带，如出现量多、颜色异常并有臭

味的白带时，要注意有无妇科炎症，如盆腔炎、宫颈炎

等。如出现血性白带要注意有无恶性肿瘤如宫颈癌等。

（三）书写说明

（11）其他症状及体征：主要记录与疾病相关的阳性

结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。

（三）书写说明

3、护理重点：包括基础护理、专科护理、患者安全

以及其他方面。

（1）基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、

会阴清洁等内容。

（2）专科护理：根据专科病情做出评估，并正确使用各

专科护理记录单。

（3）患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包

括约束、跌倒、转运安全等。

（三）书写说明

（4）其他：包括需要重点交接班的内容，需提醒医生给

予关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题。

（四）相关知识链接

、1、月经过多：周期规则，但经量80ml、经期7天。

2、月经频发：周期规则，但＜21天。

3、不规则出血：周期不规则，在两次月经周期之间任

何时候发生子宫出血。

4、月经频多：周期不规则，血量过多。

5、痛经：正常月经期无特殊不适或有轻度的下腹不适

，但不影响日常生活和工作，如在月经前或月经期出

现下腹痛、坠胀、伴腰酸或合并头痛、乏力、头晕、

恶心等其他不适，程度较重以致影响日常生