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消防设施性能及系统功能联调联试现场确认表
工程名称
工程地址
现场联调联试日期
建设单位
联系人
联系电话
工程类别
□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□用途变更）
使用性质
火灾危险性
建筑面积（㎡）
占地面积（㎡）
建筑高度（m）
层数
是否属于消防
特殊类工程
□是
□否
消控室
□管理制度□值班制度（含值班人员安排）
见附件：
消防队伍配备
□工作制度□消防队伍住建及工作安排）
见附件：
第三方检测报告
检测
机构
□为省消防救援总队名库
□否
报告完成并提交时间
报告上传时间
全数
检测率
%
消防系统测试
设计数：
现场检测
见附照片：
检测数：
调试分项
调试结论
调试分项
调试结论
1、建设工程消防联调联试部位：
2、建设工程消防联调联试发现的问题是否发出责改：□是□否
见附件：
1、□火灾自动报警系统
（例）合格
2、□自动喷水灭火系统
3、□消防给水系统
4、□防烟排烟系统及通风、空调系统
5、□气体灭火系统
6、□消防电气系统
7、□消防电梯系统
8、□防火卷帘、防火门、防火窗分隔系统
9、□消防控制室设备系统
10、□资料审查（含其他）
参加现场联调联试人员（签名）：
单位类别
单位名称
项目负责人签名
现场其他联调联试人员签名
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
技术服务机构
建设工程消防整体联调联试综合意见：
结论：□合格□不合格 年月日
建设单位
（盖章）
年月日
设计单位
（盖章）
年月日
施工单位
（盖章）
年月日
监理单位
（盖章）
年月日
技术服务机构
（盖章）
年月日
附件：1、火灾自动报警系统联调联试记录；2、自动喷水灭火系统联调联试记录；3、消防给水系统联调联试记录；4、防烟排烟系统及通风、空调系统联调联试记；5、气体灭火系统联调联试记录；6、消防电气系统联调联试记录；7、消防电梯系统联调联试记录；8、防火卷帘、防火门、防火窗分隔系统联调联试记录；9、消防控制室设备系统联调联试记录；10、资料审查（含其他）；11、表中所提供的附件等。
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