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中医病历书写基本规范(最新)

一般项目

一般项目涵盖患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、现住址等。要求准确填写，确保信息无误，这些内容有助于医生全面了解患者的基本情况，辅助判断疾病可能的影响因素。例如，不同职业人群可能因工作环境和劳动强度等因素易患特定疾病，长期伏案工作者可能有颈椎、腰椎方面的问题。

主诉

主诉是患者就诊的主要痛苦（症状或体征）及持续时间。记录时需精炼准确，突出主要问题。要使用规范的医学术语，避免使用含糊不清的表述。如“反复咳嗽、咳痰2年，加重伴发热3天”，清晰体现了疾病的发展过程和当前主要状况。同时，要注意主诉的字数一般不超过20字，但如果病情复杂，需简要概括关键信息。

现病史

现病史是病历的重要部分，详细记录患者从发病到就诊时疾病的发生、发展、变化及诊疗经过。

1.起病情况与患病的时间：包括起病急缓、发病的具体时间。急骤起病可能与急性感染、外伤等有关，而缓慢起病多见于慢性疾病。准确记录时间有助于判断疾病的进程和规律。

2.主要症状的特点：描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。如头痛，需说明是前额痛、偏头痛还是全头痛；疼痛性质是刺痛、胀痛还是搏动性痛等。这些特点对于疾病的诊断具有重要意义。

3.病因与诱因：尽可能了解可能的病因和诱因，如是否有饮食不洁、劳累、情绪波动、气候变化等因素。这有助于明确疾病的发生原因，制定针对性的治疗方案。

4.病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、缓解还是有反复，以及出现的新症状。这能反映疾病的动态变化，帮助医生判断病情的预后。

5.诊疗经过：患者在本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括检查项目及结果、用药名称、剂量、疗效等。了解这些信息可以避免重复检查和用药不当，为当前的治疗提供参考。

6.病程中的一般情况：记录患者的精神状态、饮食、睡眠、大小便等情况，这些一般情况能反映患者整体的身体状况和病情对全身的影响。

既往史

既往史包括患者过去的健康状况和曾患过的疾病。详细询问是否有传染病、慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）、外伤、手术、输血史等。对于有药物过敏史的患者，要准确记录过敏药物的名称，在病历上显著标注，以避免在治疗过程中使用过敏药物导致严重后果。

个人史

个人史包括患者的生活习惯、生活环境、职业及工作条件等。了解患者的饮食偏好、是否吸烟、饮酒、作息规律等生活习惯，有助于评估这些因素对健康的影响。生活环境如是否居住在潮湿、寒冷的地区，可能与某些风湿性疾病的发生有关。职业及工作条件方面，长期接触有害物质的职业人群可能增加患职业病的风险。

家族史

家族史主要询问患者家族中是否有与患者类似的疾病，某些疾病具有遗传倾向，如遗传性高血压、糖尿病、某些遗传性肿瘤等。了解家族史有助于评估患者的遗传易感性，对于疾病的诊断和预防具有重要意义。

体格检查

体格检查要按照系统进行全面、细致的检查，包括一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重等）、皮肤、头面、五官、颈部、胸部、腹部、四肢、脊柱、神经系统等。检查时要手法规范、动作轻柔，注意保护患者隐私。记录检查结果要准确、客观，使用规范的术语。例如，描述肝脏大小要使用具体的数值，如“肝脏肋下2cm可触及”。

辅助检查

辅助检查记录患者本次就诊前已经进行的实验室检查、影像学检查等结果。如血常规、尿常规、生化检查、心电图、X线、CT、MRI等。对于重要的检查结果要详细记录，必要时可将检查报告附在病历后面。这些检查结果能为疾病的诊断提供客观依据。

中医诊断

中医诊断包括病名和证型。病名诊断要依据中医理论和临床经验，准确判断疾病的名称。证型诊断要综合患者的症状、体征、舌象、脉象等信息，进行辨证分析，确定证型。例如，咳嗽病，风热犯肺证。中医诊断要体现中医特色，为中医治疗提供依据。

西医诊断

西医诊断要按照西医的疾病分类标准进行诊断，明确疾病的名称。对于复杂的疾病，可能有多个诊断，要按照主次顺序排列。诊断要依据患者的症状、体征、辅助检查结果等综合判断。

辨证分析

辨证分析是中医病历的特色部分，要结合中医理论，对患者的症状、体征、舌象、脉象等进行综合分析，阐述疾病的病因、病机、病位、病性等。如患者咳嗽、咳痰，色黄质稠，伴有发热、咽痛，舌红、苔黄腻，脉滑数，辨证分析为外感风热之邪，入里化热，炼液为痰，肺失宣降所致。

鉴别诊断

鉴别诊断要将患者所患疾病与容易混淆的其他疾病进行鉴别。分别阐述与其他疾病的相同点和不同点，通过对比分析，进一步明确诊断。例如，对于胸痛患者，要与胸痹心痛、胃脘痛等疾病进行鉴别，从疼痛的部位、性质、诱发因素、缓解因素等方面进行详细比较。

诊疗计划

诊疗计划包括治疗原则、治疗方法、用药方案等。治疗原则要根据中医诊断和辨证分析