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山西省日间病历书写规范手册

第一章总则

第一条目的与依据

为规范我省各级医疗机构日间诊疗病历（以下简称“日间病历”）的书写行为，提高日间病历质量，保障医疗安全，明确医疗责任，依据《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》及国家卫生健康行政部门相关规定，结合我省日间诊疗工作特点，特制定本手册。

第二条定义

本手册所称日间病历，是指医疗机构在日间诊疗模式下，医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和日间住院病历。日间诊疗模式通常指患者在24小时内（特殊情况不超过48小时）完成从入院、诊疗（含手术、检查、治疗等）到出院的全过程。

第三条适用范围

本手册适用于山西省各级各类开展日间诊疗服务的医疗机构及其医务人员。

第四条基本原则

日间病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。内容应简明扼要，重点突出，符合日间诊疗快速、高效的特点，同时确保医疗过程的可追溯性。

第二章日间病历基本要求

第五条基本要求

1.内容真实完整：病历书写必须实事求是，记录患者的真实情况，不得虚构、篡改。各项记录应完整，反映诊疗全过程。

2.表述准确规范：使用医学术语，文字工整，字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确。避免使用含糊不清、模棱两可的词语。

3.记录及时有效：各项医疗操作和病情变化应及时记录。日间诊疗患者周转快，更应强调即时性，确保信息传递的时效性。

5.电子病历要求：采用电子病历的医疗机构，其电子病历系统应符合国家及本省相关规定，具备身份识别、权限控制、痕迹保留、数据安全等功能。电子签名应符合《电子签名法》要求。

第六条病历保管

医疗机构应建立健全日间病历管理制度，明确病历的收集、整理、归档、保存、借阅等流程，确保病历资料的安全与完整。

第三章日间病历组成及书写规范

第七条日间住院病历组成

日间住院病历通常应包含以下部分（根据诊疗项目不同可适当调整）：

1.病历首页（日间专用或按规定标注）

2.入院记录（或日间诊疗记录）

3.病程记录（含术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录等，根据需要选择）

4.各种知情同意书（手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血、自费项目等）

5.检查检验报告单（影像学、实验室、病理学等）

6.医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）

7.护理记录（根据需要）

8.出院（离院）记录

9.其他（如会诊记录等）

第八条入院记录（日间诊疗记录）

入院记录应在患者入院后及时完成。内容应重点突出，包括：

1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系方式、入院日期和时间、病史陈述者及可靠程度。

2.主诉：简明扼要记录促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

3.现病史：详细记录本次疾病的发生、发展、诊疗经过及目前情况。重点描述与本次日间诊疗相关的病史，既往重要疾病史可简要概括或注明参阅既往病历。

4.既往史：简要记录既往健康状况，重点记录与本次诊疗相关的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。

5.个人史、婚育史、家族史：根据患者病情及诊疗需要选择性记录，与本次诊疗密切相关的内容应详细记录。

6.体格检查：

*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）、发育、营养、神志、精神状态等。

*系统检查：重点记录与主诉及诊断相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。其他系统可简要记录或注明“未见异常”。

7.辅助检查：记录患者本次就诊前所作的与本病相关的重要检查及其结果。应注明检查日期、机构及项目名称。

8.初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断。如暂不能明确诊断，可记录为“××原因待查”，并列出可能性较大的诊断。

9.诊断依据：简要列出支持初步诊断的主要临床依据。

10.诊疗计划：根据初步诊断，制定具体的日间诊疗计划，包括拟行的检查、治疗、手术方式、麻醉方式、术后观察重点等。

第九条病程记录

日间诊疗病程记录应突出“简、快、准”，根据诊疗需要及时书写。主要包括：

1.首次病程记录：入院后8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。对于病情简单、诊疗明确的日间手术患者，首次病程记录可适当简化，但核心要素不能缺失。

2.术前小结/术前讨论记录：对于日间手术患者，应在术前完成术前小结。根据手术风险及复杂性，决定是否需要进行术前讨论。术前小结应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

3.手术记录：由手术者或第一助手在术后即刻（最迟不超过术后24小时）完成。内容包括手术日期、时间、术前诊断、术中诊断、手术