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研究报告

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老年慢性病管理的关键措施

一、建立完善的慢性病管理体系

1.建立健全慢性病管理政策法规

(1)建立健全慢性病管理政策法规是提升慢性病管理水平、保障人民群众健康权益的重要举措。政策法规的制定应遵循国家法律法规，结合我国慢性病防治实际情况，明确慢性病管理目标、原则和措施。首先，应制定国家层面的慢性病防治规划，明确慢性病防治工作的总体要求和阶段性目标。其次，要完善慢性病防治相关法律法规，如《慢性病防治法》、《药品管理法》等，确保慢性病防治工作有法可依。此外，还要制定慢性病防治相关政策，如慢性病防治经费投入、人才培养、技术支持等方面的政策，为慢性病防治工作提供有力保障。

(2)在政策法规的制定过程中，要充分考虑慢性病防治工作的复杂性、长期性和艰巨性。政策法规应涵盖慢性病预防、治疗、康复、管理等各个环节，确保慢性病防治工作全面、有序、高效开展。具体来说，政策法规应明确慢性病预防策略，如健康生活方式推广、环境卫生改善、疫苗接种等；在治疗方面，应规范慢性病诊疗流程，提高诊疗水平，确保患者得到及时、有效的治疗；在康复管理方面，应制定慢性病康复指导方案，提高患者生活质量；在慢性病管理方面，应建立健全慢性病管理信息系统，实现慢性病信息的互联互通，提高慢性病管理效率。

(3)政策法规的执行与监督是确保慢性病管理政策法规有效实施的关键。各级政府、医疗机构、社会组织和广大人民群众都应积极参与慢性病防治工作，共同推动政策法规的落实。首先，政府应加强对慢性病管理政策法规的宣传和培训，提高各级政府和相关部门的政策法规意识。其次，要建立健全慢性病管理政策法规的监督机制，对政策法规的执行情况进行定期检查和评估，确保政策法规的有效实施。此外，还要加强对慢性病管理政策法规的修订和完善，根据实际情况调整政策法规内容，以适应慢性病防治工作的发展需求。

2.明确慢性病管理责任主体

(1)明确慢性病管理责任主体是确保慢性病防治工作有效开展的重要基础。在慢性病管理中，责任主体的确定应遵循责权明确、分工合理、协同配合的原则。首先，政府作为慢性病管理的核心主体，应承担起制定慢性病防治政策、规划、标准和规范的责任，确保政策法规的有效实施。其次，卫生健康部门作为慢性病管理的主管部门，负责统筹协调慢性病防治工作，指导各级医疗机构和社会组织落实慢性病管理措施。同时，应建立健全慢性病管理责任体系，明确各级政府、卫生健康部门、医疗机构、社区卫生服务机构、社会组织和个人的责任，形成齐抓共管的良好局面。

(2)慢性病管理责任主体的明确还需细化职责分工。政府层面，应设立专门机构负责慢性病防治工作的组织协调和监督管理；卫生健康部门应负责慢性病防治的政策制定、技术指导和业务培训；医疗机构应承担慢性病诊断、治疗、康复和健康管理等职责；社区卫生服务机构应负责慢性病患者的日常管理和健康教育；社会组织和志愿者应积极参与慢性病防治宣传教育、患者关爱等活动。通过明确各责任主体的职责，确保慢性病管理工作的有序推进。

(3)为了确保责任主体的有效履行，应建立健全慢性病管理责任追究制度。对未履行或未正确履行职责的责任主体，要依法依规进行问责，确保政策法规的严肃性和权威性。同时，要加强对责任主体的考核评价，将慢性病管理成效纳入绩效考核体系，激励责任主体积极履行职责。此外，要建立慢性病管理激励机制，对在慢性病防治工作中做出突出贡献的单位和个人给予表彰和奖励，形成良好的社会氛围。通过这些措施，推动慢性病管理责任主体的有效履职，为慢性病防治工作提供有力保障。

3.加强慢性病管理能力建设

(1)加强慢性病管理能力建设是提升慢性病防治水平的关键环节。首先，应加强慢性病管理专业队伍建设，通过培训、进修等方式提高医务人员的慢性病诊疗、康复和健康管理能力。这包括加强慢性病管理医师、护士、康复治疗师等专业人员的培养，提升他们在慢性病预防、诊断、治疗和康复方面的专业技能。同时，要加强慢性病管理科研能力建设，鼓励医疗机构和科研机构开展慢性病相关基础和应用研究，为慢性病防治提供科学依据。

(2)其次，应完善慢性病管理设施和设备配置，提高基层医疗机构的慢性病管理能力。这包括更新和补充慢性病管理所需的医疗设备，如血糖仪、血压计、心电图机等，确保基层医疗机构能够开展基本的慢性病筛查和诊断工作。同时，要加强慢性病管理信息系统的建设，实现慢性病数据的收集、分析和应用，提高慢性病管理的信息化水平。

(3)此外，要加强慢性病管理的社会组织和志愿服务能力。鼓励和支持社会组织开展慢性病防治宣传教育、患者关爱、志愿服务等活动，提高公众对慢性病的认识，增强患者的自我管理能力。同时，要建立健全慢性病管理志愿者培训体系，确保志愿者具备必要的慢性病管理知识和技能。通过这些措施，全面提高慢性病管理能力，为慢性病患者