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脑梗死后遗症护理查房记录模板范文大全

一、查房基本信息

时间：[具体时间]

地点：[科室病房]

参加人员：护士长、责任护士、实习护士及相关护理人员

二、病例介绍

患者，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清[X]月”入院。患者于[具体日期]在家中无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，无法自行站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，口角歪斜，无头痛、呕吐，无肢体抽搐等症状。家属发现后立即送往当地医院，行头颅CT检查提示“右侧基底节区脑梗死”，予以脱水、改善循环、营养神经等对症治疗后，病情逐渐稳定，但仍遗留左侧肢体活动障碍、言语不利等后遗症，为进一步康复治疗收入我科。

既往史：有高血压病史10余年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物不详），血压控制欠佳；有糖尿病病史5年，一直口服降糖药治疗，血糖控制一般。否认冠心病、肝炎、结核等病史。

个人史：吸烟30余年，平均20支/天，已戒烟1年；少量饮酒。

家族史：家族中无类似疾病史。

三、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。

2.神志：神志清楚，精神欠佳，言语欠清晰，对答尚切题。

3.头部及颈部：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口角向右侧歪斜，伸舌左偏。

4.肢体运动：左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧肢体感觉减退。

5.吞咽功能：存在轻度吞咽障碍，饮水时有呛咳。

6.排泄：大小便基本正常，但因肢体活动不便，需他人协助。

（二）心理社会评估

患者因疾病导致肢体残疾和言语障碍，生活不能自理，情绪低落，焦虑、自卑心理明显，对康复治疗缺乏信心。家属对患者的病情较为担忧，积极配合治疗，但对康复护理知识了解不足。

（三）辅助检查

1.头颅CT：右侧基底节区脑梗死，病灶较前有所吸收。

2.实验室检查：空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L；肝肾功能、血常规等大致正常。

四、护理诊断

1.躯体活动障碍：与脑梗死致肢体运动功能受损有关。

2.言语沟通障碍：与脑梗死影响语言中枢有关。

3.吞咽障碍：与脑梗死导致吞咽功能失调有关。

4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

5.焦虑：与肢体残疾、生活不能自理及担心预后有关。

6.知识缺乏：缺乏脑梗死后遗症康复护理知识。

五、护理目标

1.患者在住院期间肢体活动能力逐渐增强，能在辅助下进行简单的活动。

2.患者言语表达能力有所改善，能进行基本的沟通交流。

3.患者吞咽功能逐渐恢复，呛咳次数减少。

4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

5.患者焦虑情绪减轻，能积极配合康复治疗。

6.患者及家属掌握脑梗死后遗症康复护理的基本知识和技能。

六、护理措施及实施情况

（一）躯体活动障碍的护理

1.良肢位摆放：责任护士指导实习护士协助患者保持正确的良肢位，如仰卧位时，患侧肩部稍前伸，上肢伸展稍外展，肘、腕、指关节伸展，掌心向上；患侧下肢伸直，膝关节稍屈曲，足底与床面垂直。定时为患者翻身，防止关节挛缩和压疮。

2.康复训练：制定个性化的康复训练计划，早期进行床上被动运动，如关节屈伸、旋转等活动，每日3次，每次20-30分钟。随着患者肌力的恢复，逐渐增加主动运动训练，如坐起、站立、行走训练等。目前患者已能在辅助下坐起。

（二）言语沟通障碍的护理

1.语言训练：责任护士指导患者进行发音训练，从简单的单音节开始，如“啊”“哦”“呜”等，逐渐过渡到词语、句子。同时利用图片、实物等进行语言理解训练。目前患者能说出一些简单的词语。

2.非语言沟通：鼓励患者使用手势、表情等非语言方式进行沟通，以满足其基本需求。

（三）吞咽障碍的护理

1.饮食调整：给予患者糊状或半流质饮食，避免进食过快、过急，减少呛咳的发生。

2.吞咽训练：指导患者进行吞咽功能训练，如空吞咽、冰刺激等。目前患者呛咳次数较前有所减少。

（四）皮肤护理

1.定时翻身：每2小时为患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压。

2.皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，及时更换汗湿的衣物和床单。

3.减压措施：使用气垫床、减压垫等，减轻皮肤压力。目前患者皮肤完整，无压疮发生。

（五）心理护理

1.心理支持：责任护士与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的心声，给予安慰和鼓励，让患者感受到关心和支持。

2.康复成功案例分享：向患者介绍一些康复成功的案例，增强患者康复的信心。目前患者焦虑情绪较前有所减轻，能积极配合康复治疗。

（六）健康宣教

1.康复护