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胸内手术麻醉

讨论要点麻醉一般原则（麻醉概述）胸内手术麻醉的普遍特点常见胸内手术麻醉要点

麻醉概述麻醉实施的过程为主动干预并不断调控内稳态的动态过程麻醉管理的目的应为确立一个针对病人个体的恰当的内稳态目标，并合理调控维持其动态平衡

动态平衡平衡麻醉要素静痛三方面合理平衡是麻醉重要内容松但仅是三个主要方面，绝不是全部内容其他—植物神经功能平衡？氧供需？酸硷？电解质？液体出入量、质？血压心率升降动态平衡？

合理循环管理合理呼吸管理合理药物应用主动干预和调控、维持这些动态平衡主要通过三方面：CBAD

据药代药效学特性，按照适当的给药途径和方法选择、应用药物1麻醉药的常用途径：iv,im,吸入，椎管内2常用方法：单次、多次重复、持续物对机体的作用结果为：产生药理效应3机体对药物的处理：吸收-分布-消除-排泄一系列过程，一系列平衡；通过数学模型拟合后认为其符合一室、二室或三室模型，研究其规律。4机体总是不停地积极处理药物加快机体对药物处理的方法5药代药效学的临床考虑

呼吸管理—终极目的：供氧、排出CO2通气四要素：吸动力（呼吸肌、呼吸支持器）道（呼吸方式的气道要求；肺的交换在乎气能否进出）（有效交换面积）肺循环（稳定循环，通气血流匹配）010302

循环管理—维持有效循环循环要素：环动力（心、泵）效循环容量与质血管通畅与恰当的循环阻力

胸内手术麻醉遵循所有麻醉的一般原则

胸内手术麻醉的一般特点01术前评估02遵循术前评估一般原则，更精细03评估重点：04疾病对病人呼吸和循环的影响05麻醉和手术对病人的影响06病人对麻醉和手术的耐受能力

麻醉和手术对病人的不利影响合理麻醉和手术对病人的有益影响（如胸内大病灶术后压迫解除、心瓣膜缺损修补后、气道狭窄术后狭窄解除）

心电图、24h动态心电图05肺功能测定04影像学检查03动脉血气分析02病史、体征01麻醉前评估应关注：

超声心动图同位素扫描运动肺功能实验气管镜检DCAB

术前准备01禁烟、抗感染、呼吸功能锻炼02改善全身状况、处理合并症03合理应用术前药（高龄和严重呼吸功能不全，气道狭窄）04

术中监测直接动脉测压标准监测心电图、血压、呼吸频率、氧饱和度、PETCO2和吸入氧浓度加强呼吸音监测和控制呼吸参数监测中心静脉置管肺动脉漂浮导管

麻醉选择控制呼吸全身麻醉吸入静脉静吸复合全麻复合硬膜外麻醉气管狭窄气道控制问题局部麻醉？药物选择与使用个体化

01术中管理02特点之一：单肺通气肺隔离术和单肺通气管理是胸内手术麻醉的显著特点和重要内容

大咯血、湿肺支气管胸膜漏气胸、肺大疱肺泡灌洗术胸腔镜手术肺移植单肺通气绝对适应症

相对适应症肺叶切除全肺切除大血管手术食道手术纵隔手术多数情况用于相对适应症

单肺通气可行性：通气四要素与单肺通气呼吸动力呼吸器呼吸道要求有效分隔双肺如无导管扭曲、位置不当或痰血组织阻塞，导管略大略小(不能差别太大)不是问题12

肺单侧有足够肺可用于交换01正常成人静息潮气：350-550ml02分通气量6-8L03深吸气量1900-2500ml04最大通气量50-120L05通气储备=(MVV-V)/MVV93%06麻醉后可能改变07单侧有足够肺可用成人500ml1900/208

分流必然存在是不利因素1肺循环低阻力系统2侧卧变化—重力性重分布3疾病影响4循环

通气储备麻醉后脑、呼吸肌等氧耗减少减轻了氧适当提高吸氧浓度供负担补偿：

BA1935年Magill通过堵塞一侧支气管首先实施肺隔离术，开始单肺通气

0102030405单肺通气肺隔离方法支气管堵塞插单腔支气管导管Univent管双腔支气管导管等

双腔支气管插管操作简单，对双侧气道的可控性强，目前仍然是实施单肺通气的主要方法

01NO插管失败、导管过浅过深、扭曲、反向02YES两个关键03选择合适导管04正确的插管操作方法双腔支气管插管操作简单？

易于到位01良好匹配（小1-2mm）02套囊少量充气即能分隔03位置：支气管端——上叶支气管口近侧缘、小套囊——上叶支气管口近侧缘与隆突之间、双腔管侧孔——另一侧主支气管口04理想的合适双腔管？

双腔管品牌型号熟悉程度对病人气道的了解程度合适双腔管的选择取决于

双腔管分类：左侧、右侧有隆突钩（Carlens管和White管）、无隆突钩（Robertshaw系列）常用品牌：Sheridan、Ru