皮肤过敏原检查.docxVIP

皮肤过敏原检查

皮肤过敏原检查体检表

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

体检日期：

一、过敏史

1.是否有过敏史？（是/否）

2.若有过敏史，请描述过敏史的具体情况（包括过敏的时间、部位、症状等）：

二、皮肤状况

1.皮肤类型：

a.油性

b.干性

c.混合性

d.敏感性

2.是否有以下皮肤症状？（是/否）

a.瘙痒

b.红肿

c.症状恶化或扩散

三、常接触的过敏原

1.是否存在以下常接触的过敏原？（是/否）

a.花粉

b.尘螨

c.食物

d.药物

e.化妆品

f.纺织品

g.宠物

h.其他（请注明）

2.若存在过敏原，请具体描述过敏原的种类（如食物过敏可写明具体食物类型）：

四、相关症状

1.是否出现以下症状？（是/否）

a.打喷嚏

b.鼻塞

c.流鼻涕

d.咳嗽

e.喉咙痛

f.呼吸困难

g.皮肤红肿

h.皮肤瘙痒

i.皮肤起疹子

j.其他（请注明）

2.若出现其他症状，请具体描述症状的情况：

五、医疗状况

1.是否有慢性疾病史？（是/否）

2.若有慢性疾病史，请列出具体疾病名称：

3.是否正在接受药物治疗？（是/否）

4.若正在接受药物治疗，请列出正在使用的药物名称：

六、其他信息

请补充任何与您的过敏史和皮肤状况相关的信息，例如家族过敏史、就业环境等。

七、个人声明

我声明以上填写的信息是真实准确的，如有隐瞒或误报，所引发的一切后果将由本人负责。

注意事项：

1.请提前咨询医生，确保您适合进行皮肤过敏原检查。

2.如有必要，可能需要进行额外的过敏原测试，例如血液过敏原检查或皮肤刺激试验。

3.请尽量提供详细的症状和过敏史信息，以便医生进行准确的评估和诊断。

感谢您填写上述皮肤过敏原检查体检表，我们会根据您提供的信息，为您提供专业的过敏原检测和治疗建议。如有任何疑问，请随时与我们联系。