特殊重点学生包保帮扶记录本.docxVIP

中小学

学生关爱帮扶教育

记

录

本

学校：

学生姓名：

班级：

建档时间：

填表说明

一、需要帮扶教育的学生主要包括：身体、心理异常及不良行为等群体学生，学生家庭情况特殊，存在一定安全管理风险，在学生入学时进行摸底排查并备案。

二、各学校要建立帮扶学生台账，列好清单，配套做好编号登记，一人一册，学生基本信息表必须如实填写，监护人信息必须真实有效，如若信息有变动，要及时更新。

三、班主任根据学生情况，会同学校制定包保学生方案，指定包保责任人。每学期结束后交学校安全办存档备查，实行动态管理，加强教育帮扶转化，特殊时期，每周记录一次，做好跟踪教育。

四、要定期或不定期对特殊学生进行沟通交流，原则上半个月一次交心谈话，了解其生理、心理、社会适应能力、思想动态等情况，落实对其生命安全、心理健康、法治道德、理想信念等方面的教育，并详实记录。

五、要定期或不定期通过电话、微信或实地家访等方式，宣传《预防未成年人犯罪法》《未成年人保护法》《中华人民共和国家庭教育促进法》等法律法规，做好家校互动，落实家校共育，提升家庭教育水平，并详实记录。

学生基本信息卡

登记人：登记时间：年月日

学生姓名

性别

出生年月

家庭住址

第一监护人

姓名

与本人关系

电话

第二监护人

姓名

与本人关系

电话

家庭主要成员情况

姓名

称谓

工作单位

联系方式

备注

该生基本情况（含学生思想、行为习惯、交友以及在家、在校表现等）：

学校“四级包保”责任人基本信息表

职务

姓名

电话

备注

填表说明：

1.此表填写四个包保责任人的信息，对应四级包保责任人，分别为：校领导、年级领导（中层干部）、班级老师、学生。

2.信息表的人员可动态调整，备注一栏填写“主包保人（即每个学生均有一个主包保人）。

学生关爱帮扶教育谈话记录

谈话时间：年月日谈话地点：

项目

帮扶措施及成效

学生近期表现

关爱帮扶情况

五类教育落实情况

（生命安全、心理健康、法治道德、理想信念、社会适应）

帮扶

成效

学生签字：家长签字：

学生关爱帮扶教育谈话记录

谈话时间：年月日谈话地点：

项目

帮扶措施及成效

学生近期表现

关爱帮扶情况

五类教育落实情况

（生命安全、心理健康、法治道德、理想信念、社会适应）

帮扶

成效

学生签字：家长签字：

学生关爱帮扶教育谈话记录

谈话时间：年月日谈话地点：

项目

帮扶措施及成效

学生近期表现

关爱帮扶情况

五类教育落实情况

（生命安全、心理健康、法治道德、理想信念、社会适应）

帮扶

成效

学生签字：家长签字：