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研究报告

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神经外科微创手术案例分析分享

一、病例简介

1.患者基本信息

(1)患者男性，55岁，已婚，汉族，住址为我国某大城市。患者于一个月前无明显诱因出现右侧肢体无力，伴有言语不清，持续约2小时后症状逐渐加重，伴有恶心、呕吐，遂至当地医院就诊。经头颅CT检查发现右侧基底节区有一片状低密度影，诊断为脑梗死。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，吸烟史20年，饮酒史15年。

(2)患者入院时神志清楚，精神可，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，言语不清，构音障碍。患者既往无癫痫病史，无药物过敏史。体格检查：血压160/95mmHg，心率85次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。神经系统检查：右侧鼻唇沟平坦，伸舌偏右，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射减弱，病理征未引出。

(3)患者入院后，完善相关检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等，结果均正常。心电图检查提示心房颤动。头部MRI检查显示右侧基底节区急性脑梗死，范围约3cm×3cm。根据患者病史、临床表现及影像学检查结果，诊断为脑梗死（右侧基底节区），高血压性脑出血可能性大。

2.疾病诊断及病情描述

(1)患者入院后，经过详细的病史询问和体格检查，结合影像学检查结果，初步诊断为脑梗死。脑梗死是由于脑部血液循环障碍导致的脑组织缺血缺氧，进而引起脑组织坏死和功能障碍。患者右侧基底节区的低密度影提示了这一区域的缺血性改变。

(2)根据患者的病史，高血压病史和糖尿病病史是脑梗死的常见危险因素。高血压可以导致血管壁的损伤和硬化，增加血管内血栓形成的风险；糖尿病则可以影响血管内皮功能，进一步增加脑梗死的危险性。此外，患者的吸烟和饮酒史也增加了其发生脑梗死的概率。

(3)患者的临床症状表现为右侧肢体无力、言语不清，这是由于脑梗死导致的神经功能缺损。右侧肢体无力可能是由于大脑皮层运动区受损，而言语不清则可能是由于大脑皮层语言区受损。这些症状表明患者的大脑右侧半球受到了影响，可能涉及到大脑中动脉供血区域的缺血。

3.既往病史及治疗情况

(1)患者既往有高血压病史10年，长期服用降压药物，包括氨氯地平片和氢氯噻嗪片，血压控制尚可，但患者有时因工作繁忙而自行停药。糖尿病病史5年，服用二甲双胍和格列美脲控制血糖，血糖水平波动在正常范围内。患者自述有慢性胃炎病史，定期服用奥美拉唑治疗。

(2)患者曾因高血压性心脏病住院治疗，经药物治疗后病情稳定。此外，患者有20年的吸烟史，每日吸烟量约为20支，5年的饮酒史，每周饮酒量约为2次，每次约半斤。患者否认有药物过敏史，无手术史。

(3)在本次发病前，患者曾因头痛发作就诊，经头颅CT检查排除脑出血后，诊断为偏头痛。患者曾接受过抗癫痫药物治疗，但症状未得到明显改善。本次入院前，患者未接受过任何与脑梗死相关的治疗，但患者了解自己的病史，知晓高血压和糖尿病对健康的危害，并承诺积极配合治疗。

二、术前评估

1.影像学检查

(1)患者入院后，立即进行了头部CT检查。CT扫描显示右侧基底节区有一片状低密度影，边界清晰，提示脑组织缺血性改变。此外，CT还显示脑室轻度扩大，脑沟轻度增宽，无占位效应，提示脑水肿。

(2)随后，患者接受了头部MRI检查。MRIT1加权像显示右侧基底节区有一片状低信号影，边界清晰，与CT结果一致。T2加权像显示低信号影周围有高信号影，提示周围脑组织水肿。MRI灌注成像显示右侧基底节区灌注明显减少，进一步证实了脑梗死的诊断。

(3)影像学检查还显示患者存在右侧脑室旁白质病变，表现为T2加权像上散在的高信号灶，提示既往可能存在小血管病变。同时，MRI检查未发现明显的出血灶或肿瘤，排除了脑出血和颅内占位性病变的可能性。这些影像学结果为临床诊断提供了重要依据。

2.实验室检查

(1)患者入院后，实验室检查首先进行了血常规，结果显示白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白138g/L，红细胞计数4.8×10^12/L，血小板计数220×10^9/L，均在正常范围内。肝功能检查显示ALT40U/L，AST38U/L，ALP120U/L，TBil14.8μmol/L，DBil6.2μmol/L，均在正常参考范围内。

(2)肾功能检查显示血清肌酐80μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，电解质检查包括Na+135mmol/L，K+4.2mmol/L，Cl-100mmol/L，Ca2+2.3mmol/L，Mg2+0.8mmol/L，均在正常参考范围内。血糖检查结果显示空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖6.8mmol/L，提示患者血糖控制良好。

(3)血脂检查结果显示总胆固醇4.9mmol/L，甘油三酯