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其他重要疾病史

体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

就诊日期：

体检日期：

体检科室：

体检人员：

个人基本信息：

1.是否已婚：

2.职业：

3.居住地：

疾病史：

1.是否有其他重要疾病史：

-若有，请详细描述疾病名称、确诊时间以及治疗情况：

-若无，请填写“无”。

遗传史：

1.是否有家族中存在其他重要疾病史：

-若有，请详细描述疾病名称、患病亲属关系以及患病年龄：

-若无，请填写“无”。

手术史：

1.是否有过手术治疗：

-若有，请详细描述手术名称、手术时间以及手术原因：

-若无，请填写“无”。

服药史：

1.是否正在服用任何药物：

-若有，请详细描述药物名称、用药时间以及用药原因：

-若无，请填写“无”。

过敏史：

1.是否对任何药物或物质有过敏反应：

-若有，请详细描述过敏物质、过敏反应以及就医记录：

-若无，请填写“无”。

饮食习惯：

1.是否有特殊的饮食要求或限制：

-若有，请详细描述饮食要求或限制内容：

-若无，请填写“无”。

生活习惯：

1.是否有吸烟或饮酒习惯：

-若有，请填写吸烟和饮酒的频率和数量：

-若无，请填写“无”。

运动习惯：

1.是否有定期参加体育锻炼或其他运动活动：

-若有，请填写每周参与的运动频率和时长：

-若无，请填写“无”。

心理状态：

1.是否有心理压力或精神紧张问题：

-若有，请详细描述压力来源或问题性质：

-若无，请填写“无”。

其他备注：

请在此填写其他重要信息或备注：

注意事项：

1.请提供准确的个人信息，以保证体检结果和建议的准确性。

2.请如实填写疾病史、遗传史、手术史、服药史、过敏史以及其他相关信息，以便医务人员更好地评估您的健康状况。

3.如果有任何不确定的问题或需要补充的信息，请与体检人员进行沟通。

以上为本次体检表格，请提前填写好并携带到体检中心。如果有任何疑问，请致电我们的服务热线。感谢您的配合与支持！